2022年医学专题—多囊卵巢的诊治彭顺英.ppt

彭顺英 肇庆市第一(dy)人民医院,多囊卵巢(luncho)的诊治,第一页，共三十七页。,PCOS诊断(zhndun)标准的演变,NIH标准：1990年美国国立卫生研究院NIH制定了PCOS临床诊断标准：慢性无排卵；临床高雄激素症或生化高雄激素血症；除外(chwi)其他已知病因。未将pco作为诊断标准。,第二页，共三十七页。,PCOS诊断(zhndun)标准的演变,鹿特丹标准：2003年鹿特丹专家会议推荐标准：1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；3.超声表现为多囊卵巢(luncho)（一侧或双侧卵巢(luncho)有12个以上直径为2-9mm的卵泡，和（或）卵巢体积大于10ml).上述3条中符合2条，并排除其他高雄疾病。,第三页，共三十七页。,PCOS诊断(zhndun)标准的演变,2006年雄激素过多协会(AES)标准1.多毛及（或）高雄激素血症2.稀发排卵及（或）多囊卵巢(luncho)。排除其他雄激素过多的相关疾病。,第四页，共三十七页。,第五页，共三十七页。,中国(zhn u)2011卫生部标准,疑是PCOS1.必须条件：月经稀发或闭经或不规则阴道流血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）2.同时(tngsh)符合下列2项中的一项：1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症。2）超声表现为PCO.,第六页，共三十七页。,中国(zhn u)2011卫生部标准,诊断PCOS诊断疑是PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病。1.高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库兴综合症等。2.月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢(luncho)或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等；3.引起异常子宫出血的器质性疾病。,第七页，共三十七页。,PCOS的特点(tdin),1.异质性：临床表现多样，实验室检查(jinch)多样。2.不能治愈：3.进行性发展,第八页，共三十七页。,临床表现,1.月经稀发或有不规则子宫出血月经稀发：月经长度为35d-6个月闭经：继发闭经（停经时间(shjin)6月）常见：原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。2.无排卵及不孕3.高雄激素症状-为PCOS最常见且比较恒定的诊断依据性毛过多、痤疮、皮脂溢出、脱发秃顶等4.肥胖 5.黑棘皮症 不作为诊断标准，但可用于判断和程度,第九页，共三十七页。,辅助(fzh)检查,1.血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P、TSH）诊断标准之一 高雄激素血症，以本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮。参考测定，不作为诊断标准，但有分类意义 LH/FSH比例失调：血LH水平升高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH2-3 高雌酮血症，E2浓度相当于中卵泡期水平，但腺外转化致高雄酮血症造成(zo chn)排卵障碍。排除标准：甲状腺功能异常，TSH有改变加测TT3，TT4，FT3，FT4,第十页，共三十七页。,辅助(fzh)检查,2.盆腔超声检查：诊断标准之一至少一侧卵巢内有10-12个直径2-9mm的小卵泡或卵巢体积大于10ml若有一个卵泡直径大于10mm，应在卵巢静止期再做一次超声对卵泡分布和基质的描述并不必需。PCO并非PCOS所特有，见于(jiny)20-30%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血症或分泌GH肿瘤。,第十一页，共三十七页。,辅助(fzh)检查,3.基础体温测定用于判断月经正常(zhngchng)但可能无排卵者用于指导治疗方法4.筛查代谢并发症非诊断标准，用于判断病情测空腹血糖和 餐后2小时血糖测空腹血脂肝功、肾功能检查,第十二页，共三十七页。,无肥胖及中心型肥胖有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征按有无高雄特点，分一下(yxi)2类：1.经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO,代谢障碍表现可能较重 2.无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻按月经特点，分为月经规律、稀发、闭经 闭经组PCOS患者内分泌和代谢异常更严重,诊断(zhndun)分型,第十三页，共三十七页。,缓解临床症状满足生育要求(yoqi)维护身体健康提高生活质量,治疗(zhlio)目标,第十四页，共三十七页。,PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗。向患者介绍远期并发症，需长期(chngq)治疗。PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉 治疗需求 代谢改变,治疗(zhlio)原则,第十五页，共三十七页。,调整月经周期，恢复正常内分泌缓解高雄激素状况提高胰岛素敏感性促进(cjn)生育,PCOS的治疗(zhlio),第十六页，共三十七页。,1.孕激素周期调整 安宫黄体酮10mg/天X10-14天 微粒化黄体酮300-600mg/天X10-14天 地屈孕酮(yn tn)10-20mg/天X10-14天2.短效避孕好周期调整 炔雌醇+地索高诺酮X21天 炔雌醇+环丙孕酮X21天 炔雌醇+屈螺酮X21天,调整(tiozhng)月经周期，恢复正常激素分泌-1,第十七页，共三十七页。,1.雌孕激素序贯调整 补佳乐戊酸雌二醇1mg/天X20-25天 地屈孕酮10-20mg/天X10-14天 克龄蒙戊酸雌二醇2m/片+醋酸环丙孕酮对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如有生育或避孕要求(yoqi)，可随诊观察。,调整(tiozhng)月经周期，恢复正常激素分泌-2,第十八页，共三十七页。,优缺点比较(bjio),第十九页，共三十七页。,有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可到皮肤科就诊，采取相关的局部治疗或物理治疗。也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。治疗痤疮，一般用药3-6个月可见效：为治疗性毛过多，服药至少须6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期(zhuq)；停药后可能复发。,缓解(hun ji)高雄激素症状,第二十页，共三十七页。,目前常用疗效较好的oc 1.醋酸环丙孕酮：达英-35，抗雄激素作用较妈富隆强 2.地所高诺酮：妈富隆 3.屈螺酮炔雌醇：优思明，抗盐皮质激素活性，对抗水钠储溜作用机制：降低雄激素受体、抑制LH及雄激素分泌，降低5还原酶22活性、增加(zngji)睾酮代谢清除率和血中SHBG水平,缓解(hun ji)高雄激素症状-短效oc用法,第二十一页，共三十七页。,为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起起保钾排钠而起利尿作用：同时抑制5还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。用法：50-100mg/日，应用至少6个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使50%的PCOS患者多毛症状减少40%禁忌症：肝肾功能异常(ychng)，高血钾副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质：不规则阴道出血，致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛疗效。,缓解(hun ji)高雄激素症状-螺内酯用法,第二十二页，共三十七页。,基本原则 降低体重，减体脂治疗，使体重下降2-5%适量耗能 规律的体格锻炼（30分/天，每周至少5次）限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸 改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因除非极度肥胖并伴有多种并发症，一般不行(bxng)手术减肥,提高胰岛素敏感性-合理(hl)的生活方式,第二十三页，共三十七页。,常用药：二甲(r ji)双胍（Met)、噻唑烷二酮（TZD)适应症：PCOS伴IR者：耐CC患者Gn促排卵前的预治疗。禁忌症：心肝肾功能不全、酗酒。用法Met:0.5g,po tid;TZD:4mg po qd副作用：胃肠道症状（10-20%），轻微短暂，可适当补充维生素和叶酸；乳酸中毒发生率3/10万，仅见于老年心、肝、肾病者：妊娠B类药，孕期原则上应停药。,提高(t go)胰岛素敏感性-胰岛素增敏剂,第二十四页，共三十七页。,排除其他的健康和生育问题强调改善生活方式的重要性，特别是控制(kngzh)体重克罗米芬促性腺激素或手术治疗辅助生殖技术,促进(cjn)生育,第二十五页，共三十七页。,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。CC抵抗的发生，多归于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常(ychng)、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵。临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。,促进生育-体重(tzhng)控制,第二十六页，共三十七页。,CC是PCOS促排卵的第一线药物作用部位不同发挥不同的弱抗雌激素作用适用于E2正常的无排卵患者周期排卵率75-80%周期妊娠率22%有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠。CC抵抗：CC150mg/天5天，无优势卵泡生长：该剂量可导致75%的排卵一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计(li j)6个周期的活产率可达到50-60%。副作用少，多胎率10%,OHSS罕见，内膜薄和宫颈粘液偏少B超检测和黄体酮支持并非必须。,促进生育-一线(yxin)药物治疗,第二十七页，共三十七页。,促进生育-药物治疗基本(jbn)方案,来曲唑：第3代芳香化酶抑制剂，不影响内膜厚度排卵率、妊娠率优于CC或相当(xingdng)可联合二甲双胍治疗CC抵抗PCOS,第二十八页，共三十七页。,促进生育-促排卵药联合(linh)二甲双胍,二甲双胍不能恢复正常月经，无降低雄激素效果。CC/二甲双胍均可提高BMI 30PCOS患者的排卵率和妊娠率CC联合(linh)二甲双胍诱发排卵优于单药治疗，治疗效果与患者对CC敏感性和BMI有关，但活产率较单用CC并未增加Cochrane分析，没有足够的证据表明CC促排卵前短期（4周）或长期（4周）二甲双胍预处理能提高PCOS不孕妇女的排卵率和妊娠率。,第二十九页，共三十七页。,促进生育(shngy)-二线药物治疗,对CC抵抗的PCOS患者，或用药3-6周期有正常(zhngchng)排卵未能受孕Gns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为二线治疗。在促排卵方案的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量调整必须是基于每天监测的低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。,第三十页，共三十七页。,MC3d开始，Gns的起始剂量为37.5-50IU/天坚持起始剂量持续的时间至少为14天递增剂量不大于起始剂量的50%Gns的促排卵周期通常不应超过6个使用该方案时必须严密检测卵巢反应，以降低并发症，该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意。因为显著升高的OHSS和多胎风险，患者的不便和价格(jig)等原因，不推荐在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降调。,促进生育(shngy)-小剂量FSH递增方案,第三十一页，共三十七页。,小剂量FSH递增方案和LOD手术(shush)比较,第三十二页，共三十七页。,IVF-ET是PCOS的三线治疗在体重控制、CC或AI刺激或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方式，直接精细IVF的观点存在争议。因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择合理的IVF促排卵方案(fng n)仍然存在争议现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累计胚胎种植的环节。,促进生育(shngy)-助孕技术,第三十三页，共三十七页。,关于(guny)青春期PCOS的诊疗争议,至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布，以为青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育中，是一个动态的变化过程。对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治