2022年医学专题—多脏器功能障碍综合征诊治进展.ppt

人类良性疾病的第一(dy)杀手,第一页，共二十八页。,历 史 回 顾国外：1973年Tilney报告18例腹主动脉瘤破裂术后因急性肾衰进行血透的病人，相继出现心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名为序惯性系统衰竭。1975年Baue观察到创伤、感染所致的多个器官衰竭的病例，在Arch Surg上发表(fbio)了著名的“70年代综合征-进行性序惯性多系统器官衰竭”一文，首先提出 了 多 器 官 衰 竭(MOF)这一名称及概念，以后日本、德国、前苏联从不同角度进行了报道。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会在芝加哥集会，共同倡议将MOF,第二页，共二十八页。,历 史 回 顾更名为MODS，从而更加准确地反映了该综合征的进行性和可逆性的特点。1995年中华医学会急诊医学分会和中国中西医结合学会急救医学专业委员会也决定将MOF更名为MODS。国内：1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年人多器官衰竭问题(wnt)，为世界上首先报道。1989年我校一附院对肺心病的多器官衰竭进行了系列研究，结果发表于医师进修杂志、医学理论与实践杂志等。,第三页，共二十八页。,几 个 基 本 概 念,1994年欧美专家会议所作的定义及标准为 感染（infection）：指微生物在体内存在或侵入正常组 织,并在体内定植和产生炎性病灶全身炎症反应(fnyng)综合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症 反应。其诊断标准至少符合下列2项依据：体温38 或90次/分；呼吸20次/分或PaCO212 109/L或10%,第四页，共二十八页。,几 个 基 本 概 念,菌毒症（Sepsis）：是指仅由感染引起的SIRS。诊断标准：必须具有活动的细菌感染的确实证据；其余指标同SIRS。Sepsis国内以前译为脓毒症 脓毒性休克（Septic shock）：指严重的菌毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程称为septic syndrome，由于其概念模糊、含义不清而建议不用(byng)。其诊断标准：感染/炎症依据至少具备2项：体温39或12109/L;阳性细菌培养；有感染源。病理生理改变（至少具备1项）：代谢性酸中毒（AG20）;体循环血管阻力（-5；收缩压90mmHg超过2小时,第五页，共二十八页。,几 个 基 本 概 念,急性肺损伤(ALI)：指在感染、创伤等打击后发生的炎症反应引起的肺部的损害，除了PaO2/FiO2300mmHg之外，其余诊断标准同ARDS急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：所有(suyu)ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS 多器官功能障碍综合征（MODS）：是一种在严重感染、创伤、休克及大手术等原发病发生24小时后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征,第六页，共二十八页。,诱发MODS的高危(o wi)因素,不充分的、迟延的复苏感染病灶的持续性存在炎症病灶持续性存在基础脏器功能失常(shchng)（如肾衰）年龄65岁嗜酒,营养不良肠道缺血性梗死外科手术意外事故糖尿病糖皮质素的应用(yngyng)肿瘤,第七页，共二十八页。,发 病 机 制,MODS的发病机制尚不完全(wnqun)清楚，诸多研究表明，细胞水平的损伤是其最根本的病理变化细胞因子、炎症介质学说 微循环障碍、缺血再灌注学说 胃肠功能损伤学说 凝血系统紊乱学说 细胞凋亡学说 代谢障碍学说,第八页，共二十八页。,细胞因子、炎症介质(jizh)学说,第九页，共二十八页。,微循环障碍、缺血再灌注(gunzh)学说,第十页，共二十八页。,胃肠功能损伤(snshng)学说,第十一页，共二十八页。,凝血系统(xtng)紊乱学说,第十二页，共二十八页。,细胞(xbo)凋亡学说,第十三页，共二十八页。,代谢障碍(zhng i)学说,第十四页，共二十八页。,发 病 过 程,原发器官(qgun)损伤缺血再灌流组织炎症反应,菌毒症(d zhn)应激反应,脓毒休克(xik)MODS,MOF,第十五页，共二十八页。,临 床 特 点,患者发生MODS前，器官功能大多良好，一旦治愈(zh y)，一般不留器官的永久性损伤，也不转为慢性。器官衰竭发生率以心肺最高，DIC最低：心(25.9%)、肺(23.2%)、脑(16.7%)、肾(16.4%)、胃(12.5%)、肝(2.4%)、DIC(2.1%)受损器官越多，病死率越高，其中累及肾和胃的病死率最高：,第十六页，共二十八页。,受损器官(qgun)数与病死率的关系,第十七页，共二十八页。,衰竭(shuiji)器官与病死率,第十八页，共二十八页。,临 床 特 点,年龄(ninlng)越大，病死率越高：,年龄(ninlng)与病死率的关系,第十九页，共二十八页。,诊 断 范 围,目前尚不统一。有人认为应将心血管、呼吸、肾、血液和神经5个器官系统列入统计范围，也有人提出应包括肺、心血管、肾、胃肠、肝、血液、代谢、营养和神经系统等9个器官系统。各器官衰竭(shuiji)的标准也不一致。,第二十页，共二十八页。,Deitch评估(pn)MODS诊断标准,肺：低氧血症，需机械通气支持至少35天肝：血清胆红素34.251.3mol/L(23mg/dl)或肝功能试验正常的2倍肾：少尿(479ml/d)或Cr176.8265.2mol/L肠道：肠梗阻，不能耐受进食超过(chogu)5天血液：PT和PTT增加25%或血小板(0.580)109/LCNS:谵妄，轻度定向障碍心血管：射血分数下降，或出现毛细血管渗漏综合症,第二十一页，共二十八页。,Deitch评估(pn)MOF的诊断标准,肺：进行性ARDS，并需要(xyo)PEEP0.98kPa（10cmH2O)和FiO20.5肝：出现黄疸，且胆红素136.8171mol/L肾：肾透析肠道：应激性溃疡，需输血，无结石性胆囊炎血液：DICCNS:进行性昏迷心血管：低动力型循环，对强心治疗反应差,第二十二页，共二十八页。,临 床 分 型,单相(dn xin)速发型：在诱因作用下，于1236小时出现MODS双相迟发型：逐渐发生，有一稳定的间歇期反复多相型：在双相基础上，反复多次发生,第二十三页，共二十八页。,预 防,目前，对MODS缺乏(quf)有效的治疗手段，故应重点强调预防。目的是阻止单一疾病 单一脏器功能障碍 MODS 定期体检 预防和控制一切感染因素 细致清创 骨折的早期固定 全身代谢支持（包括呼吸循环、液体及能量支持等）,第二十四页，共二十八页。,治 疗,原则：应按特定脏器全力实行以呼吸、循环和肾为中心的功能监测，注意全身管理，有条件者均应进行监护治疗治疗矛盾：胃肠道出血应用止血药物与诱发心脑血管闭塞性病变的矛盾，纠正低血容量与心力衰竭、心律失常的矛盾，肾功能衰竭时透析与心、脑、肾灌注量的矛盾，使用抗生素控制(kngzh)感染与菌群失调的矛盾,第二十五页，共二十八页。,抗炎性介质治疗的主要(zhyo)对策,第二十六页，共二十八页。,抗炎性介质(jizh)治疗的主要对策,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,人类良性疾病的第一杀手。国内：1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年人多器官衰竭(shuiji)问题，为世界上首先报道。1989年我校一附院对肺心病的多器官衰竭(shuiji)进行了系列研究，结果发表于医师进修杂志、医学理论与实践杂志等。全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病因素（包括。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：所有ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS。肾：肾透析。抗炎性介质治疗的主要对策,第二十八页，共二十八页。,