2022年医学专题—外科病人的营养代谢和水电平衡.ppt

Nutritional Metabolism&Fluid and Electrolyte Imbalance in Surgical Patients,北京大学第一医院普通外科田孝东,外科病人的营养(yngyng)代谢和水电平衡,第一页，共六十九页。,外科营养(yngyng)支持,Surgical Nutritional Support,第二页，共六十九页。,20世纪(shj)下半叶外科领域发展,Transplantation TPN(Total Parenteral Nutrition)ICU Key-hole surgery,第三页，共六十九页。,饥饿时的代谢(dixi)变化：（早期）糖原分解血糖 内分泌变化 肌蛋白分解糖异生胰岛素：胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：,（长期(chngq)饥饿）脂肪分解 糖异生 肌蛋白分解血糖，血清AA，BUN,Metabolic Adaptions in Surgical Patients,手术、创伤、感染后代谢变化：水钠潴留应激神经内分泌变化 高代谢状态(zhungti)蛋白质、脂肪分解糖异生活跃、血糖、血清AA、BUN 儿茶酚胺、糖皮质激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：胰岛素：/,第四页，共六十九页。,Nutrient Elements,供应能量的物质：碳水化合物和脂肪碳水化合物是热量的主要(zhyo)来源脂肪是人体能量的主要储存方式生命的物质基础蛋白质电解质、微量元素、维生素,第五页，共六十九页。,碳水化合物Carbohydrate,热量(rling)的主要来源：葡萄糖C6H12O6+6O26CO2+6H2O1g Glucose:4 kcal,储备形式糖原：肝或肌肉（300400g）中枢神经细胞、红细胞的主要(zhyo)能量来源,第六页，共六十九页。,脂肪(zhfng)(Lipid),1g Fat:9 kcal长链甘油三酯（LCT）：需肉毒碱辅助进入线粒体中链甘油三酯（MCT）：不会(b hu)在血液内和肝内蓄积不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）LCT/MCT 1:1的混合液（中长链脂乳）,第七页，共六十九页。,蛋白质（Protein）,构成机体的主要成分，生命存在的方式维持细胞、组织生长、更新和修复；参与多种重要的生理(shngl)活动；氧化供能：1g Protein：4 kcal20种Amino acids Essential amino acids(EAA)：赖 色 苯丙 蛋 苏 亮 异亮 缬Semi-essential amino acids：精氨酸、组氨酸NEAASpecial amino acids：BCAA，肾衰AA,第八页，共六十九页。,人体的基本营养(yngyng)代谢,基础能量消耗（Basal Energy Expenditure，BEE）Harris Benedict公式计算：（W体重，H身高(shn o)，A年龄）男性（kcal）：66.5+13.7W+5.0H+6.8A女性（kcal）：655.1+9.56W+1.85H+4.68A静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）,约25 30kcal/(kgd)，18002000kcal/d蛋白质及氨基酸需要量：11.5g/(kgd)机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪(zhfng)。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比值：100 150:1,第九页，共六十九页。,Nutritional Assessment,1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径3、实验室检查：（1）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白（2）淋巴细胞计数1.5109/L（3）24小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量（4）尿3-甲基组氨酸的测定（5）人体(rnt)组成分析,第十页，共六十九页。,营养支持(zhch)的临床应用Practical Approach to Artificial Nutrition,Enteral Nutrition,ENTotal Enteral Nutrition,TENParenteral Nutrition,PNTotal parenteral Nutrition,TPN,第十一页，共六十九页。,Enteral Nutrition,临床制剂：匀浆饮食(ynsh)、要素饮食途径：口服、胃造口、鼻胃管、空肠造口等,第十二页，共六十九页。,优点：符合生理，肝解毒，预防肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障，无严重并发症并发症：腹胀、腹泻，误吸（浓度、速度(sd)、温度）,Enteral Nutrition,第十三页，共六十九页。,Total Parenteral Nutrition（TPN）,适应(shyng)证：上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等PN制剂：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素,第十四页，共六十九页。,TPN的输入(shr)途径,周围静脉(jngmi)中心静脉,第十五页，共六十九页。,第十六页，共六十九页。,TPN的临床(ln chun)应用,1、能源的选择：静息能量需要2530kcal/kg/d葡萄糖：5060%脂肪(zhfng)乳剂：4050%胰岛素：RI：GLU=1U：810g2、氮源的选择：复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，BCAA、肾衰AA需氮量：热氮比（150200)kcal:1g 0.160.24 g/Kg/d(AA:11.5 g/Kg/d),第十七页，共六十九页。,TPN的临床(ln chun)应用,3、电解质:Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、维生素：水溶性、脂溶性5、微量元素6、All in one 全营养(yngyng)混合液，三升袋,第十八页，共六十九页。,第十九页，共六十九页。,TPN的并发症,1、与静脉穿刺置管有关的并发症：血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。2、感染性并发症：导管败血症3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱(wnlun)、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。,第二十页，共六十九页。,TPN应用(yngyng)实例（60 Kg.Male）,第二十一页，共六十九页。,TPN应用(yngyng)实例（60 Kg.Male）,第二十二页，共六十九页。,TPN应用(yngyng)实例（60 Kg.Male）,第二十三页，共六十九页。,营养支持方法选择(xunz)的原则,肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。肠内营养不足时可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期改善(gishn)营养状况时可用肠外营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。,第二十四页，共六十九页。,支持途径：TENEN+PN TPN三个要素：能量供给：热卡、糖脂比、热氮比 容量承受(chngshu)：总液体量，输注速度,Surgical Nutritional Support 小 结,一个前提：个体化年龄、性别、体重(tzhng)、疾病、营养、生命体征二个评估：营养状态评估 代谢状态评估,第二十五页，共六十九页。,水电解质和酸碱平衡(pnghng)失调,Fluid&Electrolyte and Acid-base disturbances,第二十六页，共六十九页。,外科病人水电(shu din)及酸碱平衡,水与电解质问题的处理：外科治疗的重要组成部分各种损伤、手术创伤、严重感染等：对体液与电解质平衡产生(chnshng)影响比单纯禁食的后果更为严重,第二十七页，共六十九页。,正常(zhngchng)人体体液分布,体液水分+电解质体液含量：成人 55%(女)60%(男)（体重百分比）新生儿 80%体液组成：细胞(xbo)内液、细胞(xbo)外液（血浆、组织间液）35%40%20%5%15%功能性细胞外液无功能性细胞外液（透细胞液）,第二十八页，共六十九页。,40体重(tzhng),（女35）,HCO3-,HCO3-,第二十九页，共六十九页。,体液(ty)平衡,机体在神经内分泌系统(xtng)调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定。,水平衡电解质平衡(pnghng)渗透压平衡酸碱平衡,第三十页，共六十九页。,正常人24小时(xiosh)水分摄入量和排出量,NaCl：4.5 g/d（46 g/d）KCl：35 g/d,第三十一页，共六十九页。,渗透压 Osmotic Pressure,血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度(nngd)(mOsm/L)表示。,Normal=290310mOsm/L,第三十二页，共六十九页。,体液(ty)调节机制,垂体(chut)后叶 A D H,肾远曲小管 及集合(jh)管,下丘脑渗透压感受器,灵敏：细胞外液渗透压仅增减12（即6 mOsm），即可引起ADH分泌,渗透压调节：,肾小球旁细胞心房及大静脉,肾上腺皮质 醛固酮,肾素血管紧张素,容量调节：,先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素）后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统）血容量锐减时，优先保持和恢复血容量,第三十三页，共六十九页。,Disorders in fluid balance,容量(rngling)失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。等渗性脱水（isotonic dehydration）浓度失调：细胞外液中水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变。低渗性脱水（hypotonic dehydration）高渗性脱水（hypertonic dehydration）水中毒（water intoxication）成分失调：细胞外液中除钠离子以外的其它离子浓度改变，造成成分失调，产生病理生理影响。Potassium，Calcium，Magnesium，Phosphonium,第三十四页，共六十九页。,（一）等渗性脱水(tu shu)（急性、混合性）,水和钠成比例丢失(dis)，细胞外液不足，但血清钠、细胞外液渗透压正常外科最常见的一种缺水类型。病因：急性体外丢失（大量呕吐、肠瘘）体液的体内丧失（腹腔感染、急性肠梗阻）,肾素-醛固酮系统(xtng)兴奋水钠重吸收尿量,病理生理：血容量下降，容量感受器 血压下降，压力感受器,第三十五页，共六十九页。,临床表现：无明显口渴恶心、乏力、粘膜干燥，皮肤弹性，头昏，尿少，BP血清钠135150mmol/L 失液量大时常(shchng)伴休克及代酸（5%）,（一）等渗性脱水(tu shu)（急性、混合性）,第三十六页，共六十九页。,（一）等渗性脱水(tu shu)（急性、混合性）,诊断：病史，临床表现（脱水、容量不足）实验室检查：血液浓缩；尿比重；Na+、Cl-正常；ABG（酸碱失调(shtio)）治疗：积极治疗原发病迅速扩容：平衡盐溶液补液量：1/2失液量+日需要量预防低血钾：见尿补钾（40ml/h）,第三十七页，共六十九页。,（二）低渗性脱水(tu shu)（慢性、继发性缺水）,缺水失钠，血清钠低于正常，细胞外液呈低渗状态病因：体液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性(mn xng)肠梗阻等）大面积慢性渗液（烧伤或术后）肾排钠过多（排钠利尿剂），未注意补钠等渗脱水补水过多（Glucose）,病理生理：早期(zoq)：细胞外液渗透压ADH水重吸收尿量后期：血容量肾素醛固酮兴奋水钠重吸收尿少 刺激垂体后叶ADH,第三十八页，共六十九页。,（二）低渗性脱水（慢性(mn xng)、继发性缺水）,临床表现：一般无口渴轻度缺钠：血清钠130135mmol/L乏力、头晕，手足麻木，尿钠，少尿。中度缺钠：血清钠120130mmol/L恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。重度缺钠：血清钠120mmol/L神志不清，木僵(m jin)，昏迷休克。,第三十九页，共六十九页。,（二）低渗性脱水(tu shu)（慢性、继发性缺