2022年医学专题—复杂感染.ppt

替加环素治疗免疫紊乱患者鲍曼不动杆菌(gnjn)感染一例,西南医院(yyun)重症医学科 张雷,第一页，共四十三页。,一般(ybn)情况,患者田XX，女49 岁因“头面部肿胀14天，无尿、呼吸困难、发热13天，意识障碍3天；反复颜面及双下肢水肿3年，确诊系统性红斑狼疮4月”于2013-08-13 21:30入重症医学科病区。患者4月前在外院诊断为“SLE”，不规律服用激素。两周前出现头面部肿胀，次日出现呼吸困难、无尿、发热，至当地医院住院，经治疗仍持续(chx)高热遂转入监护室，并于8-9出现意识障碍。为求进一步诊治，转诊收入我科。,第二页，共四十三页。,一般(ybn)情况,入院查体：T：41 P：114 次/分 R：24次/分（呼吸机）BP：106/65mmHg（多巴胺18ug/kg/min），SaO2100%（FiO2100%）中昏迷，头面颈部明显肿胀，全身多处皮肤黏膜轻度糜烂及血性渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，光反射迟钝(chdn)；双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢水肿。肛周潮红，骶尾部见压红，且伴少量水疱。病理征未引出。,第三页，共四十三页。,辅助检查：血常规：WBC19.76109/L、HGB 79g/L、PLT193109/L、N%93.8%肾功：K 6.72 mmol/l，Na 134 mmol/l，Cr 569umol/l，Ca 1.06mmol/l心肌酶谱：CK5004IU/L、-HBDH 676.00IU/L、CK-MB59.10IU/L、LDH 996.00IU/L。血气分析（吸氧100%）：pH 7.38,PCO2 28mmHg,PO2 397mmHg,HCO3-16.6mmol/L,BE-7.6mmol/L,Lac 1.5mmol/L。头颅及胸部CT示：1.鼻道、鼻咽、口咽及喉部软组织水肿、阻塞(zs)，多处钙化。2.颅内未见确切异常。3.双肺下叶炎。外院G试验阳性。,第四页，共四十三页。,第五页，共四十三页。,入院诊断：1.肺炎；2.系统性红斑狼疮；3.休克；4.急性肾功能衰竭(shuiji)高钾血症 低钙血症；5.急性心肌损伤；6.缺血缺氧性脑病；7.头面及口腔粘膜、软组织损伤；8.高脂血症；9.褥疮。,第六页，共四十三页。,入院(r yun)后治疗,物理降温呼吸机辅助呼吸去甲肾上腺素维持血压留取(li q)相关标本行病原学检查，并行G、GM试验抗生素治疗方案：舒普深+替考拉宁+米卡芬净更换深静脉导管，对皮肤软组织创面外用药膏激素治疗：甲强龙 40mg/日血液净化：血浆置换5次+CRRT 1/隔日辅助治疗：脱水、抗凝、祛痰、保肝、营养支持,第七页，共四十三页。,后继(huj)治疗,8-14 G、GM试验（+）；PCT:84.03 ng/ml；维持原抗菌方案8-16 血培养、导管培养均为MDRAB；尿培养：光滑假丝酵母菌；抗阴性菌方案改为：舒普深 3g/6h。8-17痰、脓液培养为鲍曼/溶血不动杆菌，但患者T 38.6，PCT 6.20ng/ml，WBC12.26109/L，N%88%，自主血压(xuy)，加强创面管理，停替考拉宁，余维持前抗菌方案8-22 T 39.6，PCT 52.24ng/ml，WBC14.33109/L，N%90%，痰培养出对所有抗生素耐药的鲍曼不动杆菌。加用左氧氟沙星。更换深静脉、尿管。,第八页，共四十三页。,后继(huj)治疗,8-28 间断高热，血培养、导管培养、痰培养为鲍曼不动杆菌，对所有抗生素耐药，痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌，停用左氧氟沙星，加用替加环素。9-4最高体温渐降，神志清楚，自主(zzh)血压，氧和指数300 PCT0.84ng/ml，WBC8.05109/L，N%82%，血培养阴性。9-9最高体温38，生命征稳定，已脱机，皮肤黏膜创面逐渐愈合；胸片：基本吸收；血、尿液培养阴性，痰培养仍为鲍曼不动杆菌，转至普通病房继续治疗。,第九页，共四十三页。,体温(twn)记录,(),日期(rq),舒普深+替考拉宁+米卡芬净,替加环素+舒普深+米卡芬净,停替考拉宁,舒普深加量,加左氧,停左氧,第十页，共四十三页。,血常规,中性(zhngxng)粒细胞比例(%),白细胞（109/L）,第十一页，共四十三页。,影像学,8月14日8月27日,8月19日9月5日,第十二页，共四十三页。,讨论(toln),患者的易感因素？既往有系统性红斑狼疮及不规律激素使用(shyng)史入住ICU超过7天使用广谱抗菌药物超过1周肠外营养使用呼吸机侵入性导管使用激素,第十三页，共四十三页。,讨论(toln),患者感染的病原菌？鲍曼/溶血不动杆菌 痰液培养 导管培养 外周、中心静脉血培养 皮肤(p f)创面分泌物培养2.光滑假丝酵母菌 外院及本院G试验阳性 尿液培养3.嗜麦芽窄食单胞菌 痰液培养,第十四页，共四十三页。,讨论(toln),感染灶的位置？肺部皮肤(p f)软组织导管源性泌尿系统,第十五页，共四十三页。,讨论(toln),既然是鲍曼溶血不动杆菌感染，为何舒普深治疗(zhlio)无效？头孢哌酮-舒巴坦对鲍曼的敏感率也仅为40.85%；,北京协和医院2012年1-3月219株鲍曼不动杆菌(gnjn)药敏结果,第十六页，共四十三页。,讨论(toln),既然是鲍曼溶血不动杆菌感染，为何舒普深治疗无效？2.该患者为肾衰患者，隔日行CRRT治疗，而舒巴坦分子量仅为255，在血液净化过程中，舒巴坦的半衰期、清除率和分布容积(rngj)均有明显改变，而头孢哌酮的药代动力学参数没有明显改变。从而导致舒巴坦不能发挥与头孢哌酮的协同作用，最终导致治疗的失败。,第十七页，共四十三页。,讨论(toln),为什么要换为替加环素？替加环素为甘氨酰环素类抗生素，此类抗生素在D环的第9位置上接上一个甘氨酰氨基(nj)而得，此种修饰可增强抗菌作用，又能减少对四环素的抗药性。,第十八页，共四十三页。,讨论(toln),为什么要换为替加环素？替加环素可对抗(dukng)两大耐药机制核糖体保护机制 外排泵机制结合位点不同，结合方式独特 现有外排泵无法识别，不会将其泵出具有很高的结合力 细胞膜上的转运蛋白不会与之结合,第十九页，共四十三页。,BASSETTI 研究(YNJI),在一家具有1500个床位的医学院进行的前瞻性观察研究。自2007年1月1日至 2010年1月31日，共纳入207例腹腔感染、肺炎、血源感染、复杂性皮肤和皮肤软组织感染、粒缺伴发热(f r)的患者，给与替加环素首剂100mg，继以50mg iv q12h 进行治疗。,第二十页，共四十三页。,泰阁(替加环素)治疗不同疾病类型严重(ynzhng)感染,继发性腹膜炎,第三(d sn)型腹膜炎,其他(qt)腹腔感染,肺炎*,肺炎和血流感染,血流感染,复杂性皮肤和皮肤软组织感染,经验性用于粒缺患者,151/207,治愈率(%),替加环素的平均疗程为13天(范围：6-28天)，临床成功率为73%,40/46,32/41,5/12,18/27,19/29,16/23,13/17,7/12,总体,*主要包括医院获得性肺炎、医疗保健相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎1、Bassetti M et al.BMC Infectious Diseases 2010;10:287.,BASSETTI 研究,第二十一页，共四十三页。,讨论(toln),为什么要换为替加环素？替加环素具有广泛的抗菌谱，针对本例病人，不但能够针对鲍曼、嗜麦芽发挥作用，而且能够针对可能存在的皮肤(p f)软组织G+感染起到控制和预防作用。,第二十二页，共四十三页。,加环素具有(jyu)超广的抗菌谱,G+菌,厌氧菌/非典型菌,广谱(un p)覆盖,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,三代(sn di)头孢菌素,替加环素,糖肽类,碳青霉烯类,喹诺酮类,G-菌,耐药G+菌,耐药G-菌,铜绿,空白代表无体外抗菌活性；黄色/橙色代表具有体外抗菌活性；棕色纹理代表此类别抗菌药物中抗菌活性各有不同替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药,1、产品说明书。2、汪复等。实用抗感染治疗学。2004版,第二十三页，共四十三页。,1、杨启文等。中华(Zhnghu)检验医学杂志。2011;34(5):422-430.,CARES研究结果显示：讨论加环素)对IAI常见(chn jin)致病菌抗菌活性高鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌(gnjn)对替加环素 敏感性高达82.6%,N=46,第二十四页，共四十三页。,讨论(toln),替加环素,头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林(x ln)/他唑巴坦,亚胺培南,美罗培南,环丙沙星,阿米卡星,嗜麦芽(mi y)窄食单胞菌对替加环素敏感性高达90.1%(敏感性折点2mg/l),敏感率(%),一项多中心、多国的调查研究中自ICU住院患者中分离了131株嗜麦芽窄食单胞菌，分析其对常用抗菌药物敏感性，菌株分离自血流感染、呼吸道感染、皮肤和软组织感染、尿路感染,第二十五页，共四十三页。,讨论(toln),葡萄球菌(p to qi jn)属对替加环素 敏感性高达100%,1、杨启文等。中华(Zhnghu)检验医学杂志。2011;34(5):422-430.,N=66,第二十六页，共四十三页。,讨论(toln),为什么要换为替加环素？2.除了广泛的抗菌谱，良好的安全性也是原因之一。本例患者有明确的肾衰和血液净化病史，而血液净化不会影响替加环素的药代动力学参数，故无需(wx)调整剂量，而且双通路的代谢途径也不会加重肾脏负担。,第二十七页，共四十三页。,讨论(toln),替加环素肝肾(n shn)安全性好,约有59%*通过(tnggu)胆汁/粪便排泄消除,33%*经尿液排泄,*：8%经其他途径排泄,替加环素肝肾双通道排泄，安全性好肾脏安全性良好，肾功能不全及血液透析患者无需调整剂量肝脏安全性良好，轻中度肝功能损害患者无需调整剂量老年患者无需调整剂量,1.泰阁(注射用替加环素)产品说明书,第二十八页，共四十三页。,且替加环素不与细胞色素P450相互作用，药物间相互作用很少。预期替加环素不会改变需经细胞色素P450(CYP)亚型代谢酶代谢的药物的代谢过程 预期那些抑制或诱导(yudo)CYP450亚型活性的药物不会影响替加环素的清除率1、产品说明书。,第二十九页，共四十三页。,讨论(toln),为什么使用(shyng)替加环素治疗肺部感染？替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9 L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织,患者手术前接受单剂100mg静脉滴注(jn mi d zh)；多剂替加环素用药数据并未评估健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg替加环素静脉滴注,第三十页，共四十三页。,311研究(ynji)设计方案(N=945),研究(ynji)目的：比较替加环素与亚胺培南治疗HAP的疗效与安全性,研究设计(shj)：双盲，随机，对照，多中心、临床期研究,首剂替加环素 100 mg IV；50 mg IV q12h,1:1随机分组,亚胺培南-西司他丁 500 mg1g IV q6h*,或,5-14天,*亚胺培南-西司他丁剂量取决于体重和肌酐清除率及对病情的判断,治疗组怀疑有铜绿感染时加用头孢他定2g Q8h，对照组怀疑MRSA时加用万古霉素1g Q12h主要目标：分析替加环素+/-头孢他啶对照亚胺培南+/-万古霉素治疗HAP的疗效与安全性,CE人群：临床可评估人群；mITT：修正意向治疗人群,Freire AT et al.D Microbiolo Infect Dis.2010;68(2):140,第三十一页，共四十三页。,主要(zhyo)结论,mITT人群替加环素与对照组等效非VAP的HAP亚组达到(d do)预期疗效VAP亚组泰阁疗效显著低于对照组,第三十二页，共四十三页。,对此研究(ynji)的几点思考,对于铜绿假单胞感染，泰阁组由头孢他啶进行治疗(占泰阁组39.6%)，相当于头孢他定对照亚胺培南。而VAP中耐