2022年医学专题—国际心肺复苏与心血管急救指南建议-精选文档.ppt

导 言,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程本指南主要涉及与诊断和初步急救相关(xinggun)的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导ED以外的治疗流程,第一页，共六十页。,导 言,对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死(AMI)患者的心肌梗死范围，保留左室(LV)功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、避免出现主要心脏(xnzng)不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建,第二页，共六十页。,导 言,3、治疗(zhlio)ACS 的急性致命并发症，如 心室纤颤(VF)无脉性室性心动过速(VT)不稳定型心动过速 有症状的心动过缓 肺水肿 心源性休克 AMI 的机械性并发症,第三页，共六十页。,第四页，共六十页。,患者(hunzh)和医务人员识别 ACS,医务人员应尽早识别可能的 ACS 患者，以便尽快开始评估、适当分诊以及治疗；对于 STEMI，还有助于尽早通知(tngzh)接诊医院准备实施紧急再灌注治疗以下3个时间段会发生对治疗的延误：1、自症状出现至患者就诊的时间 2、从院前运送至医院急诊科的时间 3、急诊科内评估时间,第五页，共六十页。,患者(hunzh)和医务人员识别 ACS,在院外和 ED 环境中，应综合分析 ACS 的症状与其他重要信息（生物标志物、风险因素、ECG 和其他诊断性测试）以进行分诊或决定治疗(zhlio)方案AMI的胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间（如大于15至20分钟）典型的 ACS 相关症状除胸部不适外，还有气促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等,第六页，共六十页。,初始急救(jji)治疗,迅速识别 ACS 症状及时(jsh)启动EMS系统对心脏停搏患者实施高质量的CPR快速找到并使用自动体外除颤器(AED),第七页，共六十页。,初始急救(jji)治疗,EMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在等待EMS人员抵达时咀嚼(jju)阿司匹林（160 至 325 mg）（IIa 类，LOE C）EMS人员应熟悉ACS就诊程序并能够确定症状开始时间EMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备在必要时实施CPR和电除颤对疑似ACS患者，EMS人员在进行初始治疗时给氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%（I 类，LOE C）,第八页，共六十页。,初始(ch sh)急救治疗,应每隔3至5分钟给予硝酸甘油，对于初始收缩压 90 mmHg 或低于基础血压 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类药物应对(yngdu)硝酸酯不能缓解胸痛的STEMI患者用吗啡（I类，LOE C）不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗啡,第九页，共六十页。,院前 ECG,对于所有表现出ACS体征和症状的患者，应尽早描记12/18导联心电图(ECG)通过数据传输，医生可对ECG进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMI院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别 ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院(yyun)现场传输 ECG 或计算机报告（I 类，LOE B）应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMI的消息（I类，LOE B）,第十页，共六十页。,院前溶栓治疗(zhlio),临床试验表明，对于确定的STEMI患者或新发及可能新发的左束支传导阻滞(LBBB)患者，在其缺血性胸部不适症状发作后尽快开始(kish)溶栓治疗有助于提高存活率前瞻性研究证实，STEMI患者接受院外溶栓治疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院前医务人员的培训和经验无关,第十一页，共六十页。,院前溶栓治疗(zhlio),当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗机构的30分钟之内尽快使用溶栓剂（I类，LOE A）强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件：熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读12导联心电图、具备高级生命支持经验、与接诊机构联系、接受(jishu)过 STEMI 治疗培训或咨询有这方面经验的医师（I类，LOE C）,第十二页，共六十页。,院前分诊和转运(zhun yn),约40%心肌梗死患者由 EMS 人员进行初始医疗干预 院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行PCI的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提高疗效一项大型回顾性对照临床试验结果表明，当运送(yn sn)患者的时间小于30分钟时，死亡率显著降低（8.9%VS 1.9%）,第十三页，共六十页。,院前分诊和转运(zhun yn),由于EMS人员将患者分诊至PCI医院所需时间的增加可能导致预后不良，应保证从最初(zuch)医疗干预至球囊扩张的时间 90 分钟且运送时间相对较短（30 分钟）（IIa 类，LOE B）对于症状出现 2 小时以内或预计到 PCI 治疗延误的患者，推荐使用溶栓治疗,此时与PCI相比，溶栓治疗有相似或更好的疗效，尤其是当溶栓治疗获益大于出血风险时（如患者年轻或患有前壁 MI）（I类，LOE B）,第十四页，共六十页。,治疗(zhlio)系统,合理的 STEMI 治疗方法需要整合社区、EMS、急诊科和医院的资源最适当的STEMI治疗系统(xtng)由“拨打电话”启动EMS开始医院相关的问题包括ED方案、启动心脏导管室和收入冠状动脉重症监护病房（CCU）,第十五页，共六十页。,治疗(zhlio)系统,加强对涉及 EMS 和院前急救人员(rnyun)的培训，对于达到最佳再灌注时间十分重要如果由急救医生启动包括心脏导管团队在内的 STEMI再灌注治疗程序，可显著缩短再灌注治疗所需时间，且“假阳性”启动的发生率较低，在0%至14%范围内,第十六页，共六十页。,重点评估(pn)和 ECG 风险分层,ED 医务人员应快速评估可能的ACS患者，在10分钟内获得(hud)该患者有针对性的病史，同时为患者连接监测仪并获得(hud)12导联心电图（若未在院前完成）评估应关注胸部不适、相关体征和症状、心脏病史、ACS的危险因素以及可能不适用溶栓或其他疗法的情况如果患者为STEMI，再灌注的目标是在患者送达后 30 分钟内进行溶栓治疗或在患者送达后 90 分钟内给予 PCI（I 类，LOE A）,第十七页，共六十页。,重点(zhngdin)评估和 ECG 风险分层,院内评估期间可能产生延误的时段包括从入院至获得数据、从数据(ECG)至决定以及(yj)从决定至用药（或PCI），这4项院内治疗的要点常被称为“4D”Door Data Desition Drugs,第十八页，共六十页。,重点(zhngdin)评估和 ECG 风险分层,当患者表现出疑似 ACS 的体征和症状时，急诊科医生可以凭ECG 结果将患者分为 3 大类型：1.ST段抬高或可能新发的 LBBB：表现为ST段在2个或更多邻近(ln jn)导联内抬高，这一类型即ST段抬高心肌梗死(STEMI),第十九页，共六十页。,重点(zhngdin)评估和 ECG 风险分层,2.伴随胸痛或胸部不适的缺血性ST段压低0.5mm(0.05mV)或动态T波倒置即UA/NSTEMI，非持续性或暂时性ST段抬高0.5mm且持续时间小于20分钟也属于这一类3.无诊断意义的正常(zhngchng)或略微不正常(zhngchng)的 ECG（即非特异性ST段或T波改变），这种ECG没有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进一步的风险分层,第二十页，共六十页。,心脏(xnzng)生物标志物,对疑似 ACS 患者的评估过程中常能测到系列生物标志物水平肌钙蛋白是首选的生物标志物，它的敏感性高于肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关，上调幅度越大,表明(biomng)预后不良的风险越高,第二十一页，共六十页。,心脏(xnzng)生物标志物,对于STEMI患者，不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗除非持续性胸痛已持续6至8小时，否则这些测试在就诊的最初4至6小时内并不灵敏因此(ync)，心脏生物标志物在院前环境中用处不大如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，推荐在症状出现后6至12小时内重新测试（I 类，LOE A）,第二十二页，共六十页。,心脏(xnzng)生物标志物,没有足够证据(zhngj)支持在院内外进行肌钙蛋白的即时检测(POCT)同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽(BNP)、N端脑钠肽前体、D-二聚体、C-反应蛋白、缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白 A(PAPP-A)或白细胞介素-6,第二十三页，共六十页。,STEMI,STEMI患者常有一条(y tio)或以上冠状动脉完全阻塞初始治疗的主要目的是用溶栓（药物再灌注）或PCI（机械再灌注）进行早期再灌注医务人员应迅速识别 STEMI患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与PCI有禁忌不论是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转移至 PCI 机构,第二十四页，共六十页。,UA 和 NSTEMI,院前有时很难分辨不稳定性心绞痛(UA)和 NSTEMI，这两种 ACS 都呈现类似的症状和ECG这些患者常有部分或间断闭塞的血栓，血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症状此消彼长）ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的 ST 段偏移，包括正常的、轻微(qngwi)非特异性 ST 段/T 波改变、以及显著的 ST 段压低与 T 波倒置,第二十五页，共六十页。,UA 和 NSTEMI,UA/NSTEMI的治疗策略包括抗血小板、抗凝血酶和抗心绞痛疗法并进行(jnxng)风险分层这些不同组别的患者应禁用溶栓治疗，溶栓甚至还会带来危害应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患者考虑使用有创治疗,第二十六页，共六十页。,胸痛单元(dnyun)模式,胸痛观察应在某一专门的区域（即内科胸痛单元CPU）或通过ED/医院（即虚拟CPU）进行胸痛观察方案是一个快速(kui s)患者评估系统，包括首次病史和体格检查、一段时期的观察、连续心电图和连续血清心脏标志物的测量,第二十七页，共六十页。,胸痛单元(dnyun)模式,对疑似 ACS、初始生物标志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推荐使用胸痛观察方案作为在 ED内安全有效的评估患者的策略（I 类，LOE A）对排除 AMI的患者，仍应评估心肌缺血或冠状动脉(gunzhung-dngmi)疾病的可能性,第二十八页，共六十页。,初始(ch sh)一般性疗法,在ED，一些初始治疗手段适合所有疑似ACS患者,这些手段包括:持续的心脏监测建立静脉(IV)通路考虑(kol)给予氧气和药物,第二十九页，共六十页。,吸氧,血氧饱和度的无创监测可用于决定是否需吸氧对于呼吸困难、有心力衰竭体征、休克或动脉氧合血红蛋白(xuhng dnbi)饱和度 94%的患者应进行给氧（I 类，LOE C）对无并发症的AMI或无低氧血症及心力衰竭的ACS患者常规性使用氧气的证据并不充分,第三十页，共六十页。,吸氧,已证明吸氧能够限制动物(dngw)的缺血性心肌损伤，但人体试验表明吸氧有益的证据非常有限一项病例研究发现对患者给氧能够改善心电图的ST段变化，其他研究表明高流量的给氧对人体有害,第三十一页，共六十页。,阿司匹林(s p ln)和非甾体抗炎药,在数项临床研究中，早期给予患者阿司匹林（乙酰水杨酸 ASA）与死亡率的降低相关阿司匹林迅速产生临床抗血小板疗效，几乎完全抑制血栓素A2的生成，它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉再闭塞及心肌缺血复发多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血，否则应尽快给予所有疑似(y s)ACS 患者阿司匹林片剂（I 类，LOE A）,第三十二页，共六十页