2022年医学专题—围术期镇痛：挑战与思考-赵国栋.ppt

广东省人民(rnmn)医院 麻醉科赵国栋,围术期镇痛：挑战(tio zhn)与思考,第一页，共四十页。,目录(ml),中国术后疼痛(tngtng)处理专家共识简介,术后超敏的发生(fshng)及防治,特耐中小手术应用,第二页，共四十页。,目录(ml),中国术后疼痛(tngtng)处理专家共识简介,术后超敏的发生(fshng)及防治,特耐中小手术应用预防超敏,第三页，共四十页。,成人手术后疼痛处理专家(zhunji)共识,2009年3月 北京(bi jn),第四页，共四十页。,外科手术后疼痛(tngtng),外科手术后最常见的临床问题病人最“恐惧(kngj)”的临床情况治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一但是，术后疼痛治疗仍未完美治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能,第五页，共四十页。,二、中暑的原因(yunyn)分析,人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：辐射是散热最好途径。气温15-25c时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部（约50%），其次为手及足部。温度33c时，辐射散热降至零。B.传导与对流通过对流,接触(jich)和靠近皮肤的冷空气变暖,变热的热物质分子 离开,而较冷的物质分子则取而代之,逐渐又变热,如此反复进行。水传 导较空气快240倍。C.蒸发每蒸发1g水,可散发2.4kj(0.58kcal)的热量。,1.人的散热的方式(fngsh),第六页，共四十页。,2.中暑(zhng sh)的分类,A.热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛.B.热衰竭 由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克.集体为了散热,心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重,导致心血管功能不全或周围循环衰竭.C.日射病：在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。D.热射病 是指因高温引起的人体(rnt)体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。,第七页，共四十页。,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者(hunzh)关心的问题%,Warfield CA,et al.Anesthesiology 1995;83:1090-1094,患者(hunzh)术前最关心哪些问题,第八页，共四十页。,围术期镇痛(zhn tn)不足普遍存在,美国每年有超过80%患者经历(jngl)术后疼痛60%-70%的患者报告疼痛为轻-中度超过50%的患者报告术后镇痛不足 10年间进展不大,1Apfelbaum JL et al.Anesth Analg.2003;97:534-540.,第九页，共四十页。,即使到了21世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，儿童也在忍受着疼痛全球范围内镇痛不足的主要原因文化、社会(shhu)、宗教、政策、教育和体制,Anesth Analg,2007,105(1):205-221,围术期镇痛(zhn tn)不足普遍存在,第十页，共四十页。,术后疼痛对机体的不利(bl)影响,第十一页，共四十页。,多模式镇痛(zhn tn)的实施,第十二页，共四十页。,NSAIDs使用(shyng)于轻中度疼痛手术,第十三页，共四十页。,术后应用(yngyng)环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用(zuyng)大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用(shyng)两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,第十四页，共四十页。,目录(ml),中国术后疼痛(tngtng)处理专家共识简介,术后超敏的发生(fshng)及防治,特耐中小手术应用抑制超敏,第十五页，共四十页。,手术后疼痛(tngtng)是急性伤害性疼痛(tngtng),第十六页，共四十页。,炎症化学因子“soup”：前列腺素,、缓激肽、P物质等激活和（或）致敏伤害感受性神经元持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈持久的初级传入(chun r)神经纤维活化导致中枢敏化(脊髓)增加脊髓神经元兴奋中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知,手术后疼痛进展(jnzhn)导致外周和中枢敏化,第十七页，共四十页。,神经元疼痛阈值降低（敏化），引起(ynq)慢性疼痛,Woolf CJ et al.Seicence 2000;288:1765-1768.,急性疼痛(tngtng)转变为慢性术后疼痛(tngtng)可能机制,第十八页，共四十页。,外周痛觉(tngji)超敏使患者对疼痛的敏感性增强,1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,第十九页，共四十页。,炎症时中枢神经(zhngshshnjng)COX-2表达上调：,Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience,第二十页，共四十页。,药物联合镇痛的理论(lln)基础,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少(jinsho)中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,CNS Drug,2007;21(3),185-211,第二十一页，共四十页。,中枢(zhngsh)过敏,围手术期镇痛基础(jch)用药,第二十二页，共四十页。,NSAIDs抑制炎症性伤害(shnghi)有效镇痛,J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58,第二十三页，共四十页。,目录(ml),中国术后疼痛(tngtng)处理专家共识简介,术后超敏的发生(fshng)及防治,特耐中小手术应用抑制超敏,第二十四页，共四十页。,术后急性(jxng)疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓(j su)背角,背根神经节,疼痛(tngtng),外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,第二十五页，共四十页。,外周神经元,背角(bi jio),脊根神经节,疼痛(tngtng),选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达(biod)降低术后中枢痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,特耐抑制术后疼痛理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,第二十六页，共四十页。,轻中度术后疼痛(tngtng),NRS评分6分为轻中度疼痛浅表手术（如活检、切除术）通常组织损伤较小常见轻中度术后疼痛的手术骨科1：轻度(qn d)：关节清洗术、局部软组织手术、内固定取出术；中度：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术普外：腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术妇科：腹腔镜附件手术门诊：活检术,中华医学会骨科学分会(fn hu).中华骨科杂志，2008；78-81.,第二十七页，共四十页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术,术后4h内芬太尼,双氢可待氢酮5mg/对乙酰氨基酚500mg 每4-6h 1-2片,手术前,手术(shush),补救(bji)治疗（按需给药prn）,手术日术后4h-术后4天内 术后5-7天,术后6-12h开始,用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；序贯口服NSAID；阿片类药物按需给药,*伐地昔布未在中国上市,Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42,第二十八页，共四十页。,需要补救治疗的患者比例更少,Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术,第二十九页，共四十页。,手术前,手术(shush),补救(bji)治疗（按需给药prn）,吗啡10mg po出现恶心(xn)、呕吐不能口服药物时，吗啡5mg ih,用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；阿片类药物按需给药,*丙帕他莫是对乙酰氨基酚的注射用前体药物,Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336 42,腹股沟疝修补术,麻醉恢复室吗啡2mg iv,第三十页，共四十页。,M.Beaussier,et al,Anesth Analg 2005;100:1309 15,腹股沟疝修补术,帕瑞昔布 vs 丙帕他莫12h内疼痛评估VAS-AUC更低需要(xyo)补救治疗更少对镇痛治疗评价更好,第三十一页，共四十页。,妇科(fk)经腹手术,多中心、随机、双盲、安慰剂对照(duzho)、单剂量研究,T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,*本研究的基线(jxin)疼痛在中-重度,第三十二页，共四十页。,帕瑞昔布40mg组vs吗啡(ma fi)6mg、12mg组,第三十三页，共四十页。,疼痛强度(qingd)差值帕瑞昔布组vs吗啡6mg、12mg组,T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,第三十四页，共四十页。,帕瑞昔布转化(zhunhu)为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达,静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达脑脊液浓度6-14ng/ml，维持(wich)数小时,V Mehta,R Johnston,R Cheung,A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007,脑脊液浓度(nngd)(ng/ml),时间(分钟),第三十五页，共四十页。,特耐：有效抑制中枢痛觉(tngji)过敏,脑脊液 PGE2(pg/ml),Time from start of surgery(min),Rueben S.et al,Anesthesiology 2006,injection,酮硌酸,帕瑞昔布（特耐）,安慰剂,Vascular surgery,第三十六页，共四十页。,特耐TM用于轻中度术后疼痛(tngtng),研究数据：镇痛治疗：研究设计多选择基线疼痛在中-重度以上（多模式）手术后疼痛属于急性伤害性疼痛，不同手术模型其发病机制(jzh)是一致的患者人群：未用PCA泵PCA泵停用后仍有轻中度疼痛治疗理念：术后镇痛三阶梯：NSAIDs是各个阶梯的基础用药,第三十七页，共四十页。,特耐中小手术(shush)应用体会,预防(yfng)术后躁动神经外科手术中的应用腹腔镜手术中的应用甲状腺手术中的应用乳腺手术中的应用膝关节镜手术中的应用,第三十八页，共四十页。,Thank you！,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,广东省人民医院 麻醉