2022年医学专题—围手术期贫血诊治推荐.ppt

第一页，共四十五页。,第二页，共四十五页。,主要(zhyo)内容,第三页，共四十五页。,妇科贫血(pnxu)的流行病学,全球孕龄的非妊娠(rnshn)妇女贫血情况分布图,全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%。其中(qzhng)孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿,第四页，共四十五页。,妇科患者(hunzh)贫血主要原因(非妊娠期),炎症(ynzhng)性贫血,缺铁、铁代谢(dixi)异常缺叶酸和VB12低蛋白血症,失血性,营养性,功血、子宫肌瘤、月经过多恶性肿瘤出血妇科手术失血,手术创伤引起的炎性体质导致红系生成受损,注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少,骨髓抑制,恶性妇瘤放疗化疗,第五页，共四十五页。,妇科(fk)贫血的诊断,贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。诊断的步骤：询问病史；体格检查；实验室检查。综合得出(d ch)一个正确的诊断。血红蛋白浓度（HGB/Hb）和红细胞计数（RBC）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准。,1 WHO标准2 张之南等，血液病诊断(zhndun)及疗效标准，2007,第六页，共四十五页。,研究设计一项回顾性研究，收集了2003-2006年间(ninjin)7759例非心脏外科手术患者的临床资料。围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。Beattie WS et al.Anesthesiology 2009,110(3):574-81,贫血的危害(wihi)延长住院时间,第七页，共四十五页。,贫血的危害增加(zngji)并发症风险,美国National Surgical Quality Improvement Program(NSQIP)分析23,348围手术(shush)期贫血的病人结果：术前中-重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OR）较高心肌梗塞 1.83(95%CI 1.05 to 3.19)中风 2.19(95%CI 1.63 to 2.94)进行性肾机能不全 1.49(95%CI 1.20 to 1.86),J Am Coll Surg.2011 Feb;212(2):187-94,第八页，共四十五页。,Anesthesiology 2009,110:574-81,-术前贫血(pnxu)患者 不贫血患者,贫血的危害(wihi)增加术后死亡率,第九页，共四十五页。,围手术期贫血(pnxu)的危害一览,1.,2.,3.,第十页，共四十五页。,妇科贫血(pnxu)的治疗,妇科(fk)贫血的治疗包括：,第十一页，共四十五页。,主要(zhyo)内容,第十二页，共四十五页。,妇科(fk)贫血以缺铁性贫血为主，补铁是对因治疗,无法快速改善术前严重贫血对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单用无效(wxio)对炎症性贫血无效,妇科贫血(pnxu)治疗铁剂治疗,第十三页，共四十五页。,口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约10）、胃肠道刺激(cj)较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。,大部分口服铁剂需配伍维生素C共同(gngtng)口服，用以减轻胃肠道刺激症状。通常口服维生素C100mg，每日3次。,妇科贫血(pnxu)治疗口服铁剂治疗,第十四页，共四十五页。,按体重60Kg计算常用(chn yn)总补铁剂量,静脉补铁剂量需进行(jnxng)计算，静脉补铁的计算公式：所需补铁量(mg)=体重kg(Hb目标值-Hb实际值)g/L0.238+贮铁量mg贮铁量=10mg/kg体重(700mg),妇科贫血治疗(zhlio)静脉铁剂治疗(zhlio),静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用。,第十五页，共四十五页。,围术期贫血发生机制：术后炎症(ynzhng)因子大幅上调,IL-8水平(shupng)（pg/L）,IL-6水平(shupng)（pg/L),术前,术前,Hyllner M,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2005 Jan;49(1):47-51.,第十六页，共四十五页。,贫血(pnxu)发生,受炎性因子抑制(yzh)，内源性EPO分泌不足,炎症因子直接抑制红系祖细胞增殖(zngzh)分化,围术期贫血发生机制：内源性EPO不足,Singh S,et al.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2012 Dec;26(4):431-9.,1.手术导致失血；2.手术导致IL-1、IL-6和TNF-上调,第十七页，共四十五页。,Acta Haematol 2009;122:103108,AI：炎症(ynzhng)性贫血IDA：缺铁性贫血,铁剂补充(bchng)无效,铁剂补充(bchng)有效,围术期炎症性贫血使用铁剂无效,第十八页，共四十五页。,妇科(fk)贫血治疗异体输血,HIV/HBV/HCB,第十九页，共四十五页。,1.那部分中重度贫血(pnxu)，又没有输血指征的患者怎么办？2.那部分中重度贫血，铁剂疗效不佳的患者怎么办？,11109876,铁剂,输血(sh xu),？,围术期贫血：铁剂和输血(sh xu)以外的思考,第二十页，共四十五页。,妇科(fk)贫血治疗促红细胞生成素,Q：EPO是什么(shn me)？A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子,第二十一页，共四十五页。,网织红细胞,红细胞,注：爆式红细胞集落形成(xngchng)细胞（BFU-E）红细胞系集落形成细胞（CFU-E）,凋亡(dio wn),无EPO,BFU-E,CFU-E,Boogaerts M,et al.Oncology.2005;69 Suppl 222-30.,EPO,前成红细胞,成红血细胞,红细胞生成(shn chn)过程,第二十二页，共四十五页。,参考(cnko)：国外围手术期贫血指南推荐,ISBT Science Series(2012)7:283287,American Society of Anesthesiologists,在手术前应尽可能的使用EPO 以减少(jinsho)异体输血适应人群包括贫血患者、肾功能 不全患者、慢性疾病及拒绝输血 患者,Anesthesiology.2006 Jul;105(1):198-208.,GRADE 2A：基于(jy)样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用,第二十三页，共四十五页。,参考：国外围手术期贫血(pnxu)推南推荐,The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery,Menkis AH,et al.Innovations(Phila).2012 Jul-Aug;7(4):229-41.,Ann Thorac Surg.2007 May;83(5 Suppl):S27-86.,Class a:倾向(qngxing)于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；Level B:资料来源于单中心研究或非随机研究,第二十四页，共四十五页。,妇科贫血(pnxu)治疗促红素（EPO）治疗,2.单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA），在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统(xtng)释放铁，尽快改善贫血,3.骨髓抑制性化疗贫血的治疗：详见中国肿瘤相关性贫血治疗实践(shjin)指南（2013-2014版）,1.围手术期应用：术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。为减少围手术期异体输血发生率，亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员,第二十五页，共四十五页。,主要(zhyo)内容,第二十六页，共四十五页。,妇科贫血治疗(zhlio)促红素（EPO）治疗(zhlio),1.围手术期应用：术前贫血，常规应纠正贫血至8g/dl以上再行手术，以减少手术并发症。为减少围手术期异体输血发生率，亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行(jnxng)围术期红细胞动员。,第二十七页，共四十五页。,临床研究(ynji)1：贫血患者在全子宫切除术前使用EPO,Dousias V,et al.Clin Exp Obstet Gynecol.2003;30(4):235-8.,试验设计：随机对照临床研究患者选择：子宫肌瘤行经腹全子宫切除术的轻度贫血(pnxu)女性（n=50）入组前(9Hb12g/dl),EPO 600U/kg，qw，3x。分别在术前14天、术前7天、术前注射；研究(ynji)期间补充铁剂,研究期间仅补充铁剂,A组n=23,B组n=27,妇科良性疾病手术,第二十八页，共四十五页。,EPO+Fe Vs 单用(dn yn)Fe 升红更快更显著,Dousias V,et al.Clin Exp Obstet Gynecol.2003;30(4):235-8.,血红蛋白(xuhng dnbi)（g/dl）,血红蛋白随时间的变化(binhu)情况,观察时间（天）,EPO+铁剂,单用铁剂,无术中术后输血,5例输血，p0.05,妇科良性疾病手术,7天升1g/dl,第二十九页，共四十五页。,EPO令造血动员更早更活跃(huyu)，加速铁的利用,Dousias V,et al.Clin Exp Obstet Gynecol.2003;30(4):235-8.,观察(gunch)时间（天）,观察(gunch)时间（天）,（mg/ml）,网织红细胞%,血清铁蛋白水平,妇科良性疾病手术,第三十页，共四十五页。,EPO,10000U,qd,X 8d；同时(tngsh)补铁,测Hb,术后第1天,出院(ch yun)日,择期行经(xngjng)腹子宫切除或经阴道子宫切除术患者（n=120）,11 Hb12g/dl,n=24,10Hb11g/dl,n=17,6 Hb10g/dl,n=19,Hb12g/dl,n=60,EPO,10000U,qd,X 12d；同时补铁,EPO,10000U,qd,X 16d；同时补铁,不接受EPO，作为对照组,测Hb,测Hb,决定手术之日,术前第5天,完成各组EPO治疗,手术日,测Hb,临床研究2：手术前应用EPO的临床观察,Sesti F,et al.Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,第三十一页，共四十五页。,vs.基线(jxin)*p0.01,*,EPO铁剂显著改善(gishn)围手术期贫血,Sesti F,et al.Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,Hb随时间(shjin)的变化曲线,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Hb（g/dl),Hb（g/dl),第三十二页，共四十五页。,EPO改善贫血的量效关系(gun x)明显,%,%,%,Sesti F,et al.Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,不同(b tn)剂量EPO治疗组的Hb的增幅（%）,EPO治疗(zhlio)方案,10000Uqd X 16d,10000Uqd X 12d,10000Uqd X 8d,Hb的增幅（%）,第三十三页，共四十五页。,妇科贫血治疗(zhlio)促红素（EPO）治疗(zhlio),2.适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA）的患者 在补铁的同时加用EPO，可令造血(zo xu)更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血。,第三十四页，共四十五页。,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床(ln chun)观察,口服铁剂无效的确诊(quzhn)IDA孕妇（n=84）,9Hb9.9g/dl（n=59）,Hb9g/dl（n=25）,蔗糖