2022年医学专题—呼吸机讲座.ppt

呼吸机讲座(jingzu),第一页，共九十六页。,机械通气(tng q)模式,第二页，共九十六页。,通气(tng q)模式的定义,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同(b tn)组合。,第三页，共九十六页。,由机器和患者控制(kngzh)时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助(fzh)患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,第四页，共九十六页。,AARC推荐(tujin)的分类,第五页，共九十六页。,通气(tng q)模式的定义,通气模式(msh)：呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，包括以下四个环节：吸气开始（吸气触发）吸气气流的特点（流速波形）潮气量的大小吸气向呼气的转换（呼气触发）,第六页，共九十六页。,通气(tng q)模式,控制通气(tng q)（CMV）辅助控制通气（ACMV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）气道压力释放通气（APRV）,第七页，共九十六页。,控制(kngzh)通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式(fngsh)（呼吸频率、潮气量或吸气压力水平、吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,第八页，共九十六页。,两种不同(b tn)方式的 CMV,容积控制(kngzh)通气（VCV）（volume controlled ventilation）压力控制通气（PCV）（pressure controlled ventilation）,第九页，共九十六页。,容积控制(kngzh)通气（VCV）,概念：潮气量（VT），呼吸频率（RR），吸呼比（I/E），吸气流速调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E,吸气流速特点：定容 保证VT何MV；利于呼吸肌休息(xi xi)不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足 应用：中枢或外周驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,第十页，共九十六页。,CMV(VCV),Preset VTVolume Cycling,Dependent onCL&Raw,Time(sec),FlowL/m,Pressurecm H2O,VolumemL,Time triggered,Flow limited,Volume cycled Ventilation,第十一页，共九十六页。,机械(jxi)通气的模式,参数(cnsh)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式(gngsh)MV=f x VtVt=flow x TinspTtotal=60/fTinsp=Ttotal x Insp%I:E=Tinsp/(Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,第十二页，共九十六页。,机械(jxi)通气的模式,定容通气时潮气量和呼吸周期(zhuq)的设定,第十三页，共九十六页。,压力(yl)控制通气（PCV）,概念：预设压力控制水平(shupng)和吸气时间。调节参数：压力控制水平,RR,I/E，FiO2特点：定压 气道峰压低；改善气体分布和V/Q需不断调整压力水平，以保证VT和MV应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,第十四页，共九十六页。,CMV,CMV,第十五页，共九十六页。,第十六页，共九十六页。,第十七页，共九十六页。,VCV阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤。PCV因系定压型,压力(yl)克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善。,第十八页，共九十六页。,VCV的临床应用 1 中枢或外周驱动能力差 2 心肺功能储备差，提供最大呼吸支持，减少(jinsho)氧耗 躁动不安的ARDS、休克、急性肺水肿 3 需过度通气：闭合性颅脑损伤 4 呼吸力学监测,CMV的临床(ln chun)应用,第十九页，共九十六页。,PCV的临床应用 1 VCV气道压较高的患者(hunzh)2 重度ARDS患者，限制较高的气道压 3 新生儿和婴幼儿 4 补偿漏气 5 呼吸力学监测,CMV的临床(ln chun)应用,第二十页，共九十六页。,辅助(fzh)控制通气（Assisted CMV,ACMV）,概念：患者吸气(x q)触发（压力触发或流量触发）呼吸机。呼吸机按预设参数（VT或压力控制水平、RR、I/E）送气;患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV的不同点：需预设触发灵敏度。调节参数：FiO2,VT或压力控制水平、RR、I/E特点：定容或定压 1 同步,人机协调性好；预防呼吸肌的萎缩 2 通气过度，COPD患者易出现“过度肺充气”,第二十一页，共九十六页。,控制通气(tng q)模式 controlled ventilation,此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制(jzh)，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是VIMB，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。,第二十二页，共九十六页。,辅助(fzh)通气模式assisted ventilation,呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时(bsh)发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是PIMB。,第二十三页，共九十六页。,辅助-控制通气(tng q)模式assist-control ventilation,A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长(yu chn)），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病人有自主呼吸触发，即发生PIMB。,第二十四页，共九十六页。,正确应用ACMV的关键是恰当(qidng)预设触发灵敏度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，流量触发敏感度13L/min。应用：同CMV,第二十五页，共九十六页。,间歇指令(zhlng)通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,概念：指令通气以容量切换方式或压力切换方式来实现。呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者(hunzh)自主呼吸。调节参数：容量切换：FiO2,潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。压力切换：FiO2,压力控制水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,第二十六页，共九十六页。,特点(tdin)：定压或定容,1 在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。2 指令通气之外的自主呼吸并没有得到(d do)机械辅助，需克服按 需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至循环功能恶化。,第二十七页，共九十六页。,同步(tngb)间歇指令通气（synchronized IMV，SIMV）,概念：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。触发窗一般为呼吸周期的25%，位于IMV前。调节参数：FiO2，VT或压力控制水平，RR，I/E，触发灵敏度特点：定压或定容 患者无自主呼吸时，相当于CMV 同步触发窗外的自主呼吸，呼吸机不提供通气辅助，需克服(kf)呼吸机回路的阻力。,第二十八页，共九十六页。,第二十九页，共九十六页。,完全控制(kngzh)通气,控制(kngzh)支持,自主(zzh)呼吸,第三十页，共九十六页。,OH 5:030,呼吸模式(msh)探讨,第三十一页，共九十六页。,SIMV的优点(yudin),定压型平均(pngjn)气道压较低；有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于脱机；改善V/Q比例；同步，人机协调性好，减少镇静剂的需求；患者舒适；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,第三十二页，共九十六页。,SIMV的临床(ln chun)应用,应用范围广，可和其他通气模式联合应用。如：SIMV+PSV若自主呼吸频率过快，采用(ciyng)此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。长期通气支持的标准通气模式。,第三十三页，共九十六页。,A/C和SIMV之间的区别(qbi),A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设(jish)这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即PIMB）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。,第三十四页，共九十六页。,压力支持(zhch)通气（PSV）,概念：吸气努力达到触发标准（压力触发或流量触发）后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服(kf)吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为25%）时，吸气转为呼气。调节参数：FiO2、触发灵敏度，压力支持水平。,第三十五页，共九十六页。,特点：1 属支持呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；2 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；3 VT与预置的压力支持水平(shupng)、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,压力(yl)支持通气（PSV）,第三十六页，共九十六页。,PSV（压力(yl)支持）,第三十七页，共九十六页。,PSV的临床(ln chun)应用,1 有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；2 与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。3 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体(qt)陷闭量减少，增加CO2排出；4 对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体分布，增加氧合。呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者应