2022年医学专题—同济医院-脑卒中的康复.ppt

脑卒中的康复 同济(tn j)医院,第一页，共七十一页。,脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞(bs)，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。,第二页，共七十一页。,据我国的流行病学调查(dio ch)年发病率：200/100万新发脑卒中病例150万每年死于脑卒中者80100万存活者中约75致残5年内复发率高达41。,第三页，共七十一页。,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗同时制定早期(zoq)与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，只有1020的病人留有严重或中度残疾。,第四页，共七十一页。,脑卒中的分类(fn li),脑梗死：脑血栓形成(xngchng)脑栓塞 腔隙性脑梗塞 不包括TIA脑出血蛛网膜下腔出血,第五页，共七十一页。,脑卒中康复(kngf)的重要依据,自发恢复：病灶周围(zhuwi)水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制,第六页，共七十一页。,脑卒中康复(kngf)的重要依据,突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长(shngzhng)的新芽失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系,第七页，共七十一页。,脑卒中的评定(pngdng),急性期：昏迷(hnm)和脑损伤严重程度的评定 1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度,第八页，共七十一页。,2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(png fn)的内容及标准 我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。,第九页，共七十一页。,该评分标准简单(jindn)实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分最低分是0分轻型是015分中型是1630分重型是3145分。,第十页，共七十一页。,中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（1995年）评价内容 得分 评价内容 得分意识（最大刺激、最佳反应）V度正常 01.提问：年龄；现在是几月份。IV度不能抵抗外力 1 相差2岁或1个月都算正确 度抬臂高于肩 2 都正确 0 度平肩或以下 3 一项正确 1 度上肢与躯干夹角450 4 都不正确进行以下检查 度上肢与躯干夹角450 52.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、0 6闭眼，可示范 手肌力(j l)均完成 3 度正常 0完成一项 4 度不能紧握拳 1,第十一页，共七十一页。,均不能完成，进行以下检查 度握空拳，能伸开 23.强烈局部刺激健侧肢体 度能屈指，不能伸 3 定向退让 6 度能屈指，不能及掌 4定向肢体回缩 7 度指微动 5肢体伸直 8 0 6无反应 9 下肢肌力 水平凝视功能(gngnng)度正常 0 正常 0 度不能抵抗外力 1 侧方凝视功能受限 2 度抬腿450以上，踝或趾 2 眼球侧方凝视 4 可动,第十二页，共七十一页。,面瘫 度抬腿450左右，踝或趾 3 正常 0 不能动 轻瘫，可动 1 度抬腿离床不足450 4 全瘫 2 度水平移动，不能抬高 5语言 0 6 正常 0 步行能力 交谈有一定困难，需借助表情 正常行走 0 动作表达；或流利但不易听懂，2 独立行走5米以上，跛行 1 错语多 独立行走，需拐杖 2 可简单交流，但复述困难，语言 5 他人扶持下可以(ky)行走 3 多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走 4 词不达意 6 坐不需支持，但不能站立 5上肢肌力 卧床 6,第十三页，共七十一页。,脑卒中的功能(gngnng)评定,脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定:运动(yndng)功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定,第十四页，共七十一页。,脑卒中的功能(gngnng)评定,1.运动功能的评定 肌力的评价-运动模式为 标准(biozhn)-符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用,第十五页，共七十一页。,运动功能评定(pngdng)的方法,BrunnstromBobath上田敏评价(pngji)法Fug-Meyer运动评定量表（Motor assessment scale,MAS),第十六页，共七十一页。,Brunnstrom恢复6阶段(jidun)理论,阶段 1 弛缓状态(zhungti)阶段 2 出现肌张力阶段 3 进入肌痉挛阶段 4、5 分离运动阶段 6 协调运动大致正常,第十七页，共七十一页。,ADL功能(gngnng)评定,日常生活活动评定（Activities of daily living,ADL)是人在独立生活中反复地进行的最必要(byo)的基本活动 Barthel 指数分级法（Barthel index of ADL）分3级10项评分法（见表）大于60分者为良；6041分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全,第十八页，共七十一页。,Barthel ADL指数(zhsh),第十九页，共七十一页。,第二十页，共七十一页。,功能独立性评定（Functional independence measure,FIM)自我照料括约肌控制(kngzh)转移行走交流社会认知,第二十一页，共七十一页。,三 康复治疗脑卒中康复的治疗技术包括物理治疗（各种促进技术）作业治疗语言治疗心理治疗矫形(jioxng)支具理疗传统康复治疗,第二十二页，共七十一页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。急性期的康复治疗预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎预防关节挛缩、变形 按摩(nm)、被动运动、体位治疗,第二十三页，共七十一页。,急性期,1康复目标脑卒中急性期持续时间一般为24周，待病情(bngqng)稳定4872小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。,第二十四页，共七十一页。,康复(kngf)措施,床上正确体位的摆放偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展(shnzhn)伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位,第二十五页，共七十一页。,患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以(ky)增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛,第二十六页，共七十一页。,健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲(q q)向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲(q q)，足不要内翻；,第二十七页，共七十一页。,仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑(zh chng)枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑(zh chng)物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑(zh chng)反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。,第二十八页，共七十一页。,肌肉(jru)按摩,按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定(ydng)作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。,第二十九页，共七十一页。,被动活动(hu dng)关节,对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展(shnzhn)，伸髋，屈膝，踝背伸等。,第三十页，共七十一页。,床上活动(hu dng),早期床上活动(hu dng)是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动(hu dng)开始，通过自助的活动(hu dng)过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换,第三十一页，共七十一页。,上肢自助被动(bidng)运动：桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。,第三十二页，共七十一页。,恢复期(13月、36月、6月2年),康复目标：(远期目标)包括(boku)改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,第三十三页，共七十一页。,恢复期的康复(kngf)评定,Fugl-Myer躯体功能(gngnng)量表：Fugl-Myer关节活动度评测表 Fugl-Myer平衡功能评测表 Fugl-Myer感觉功能评测表生活质量指数评分表,第三十四页，共七十一页。,康复(kngf)措施,神经发育促通技术（neurodevelopment treatment,NDT）简称促进技术Bobath技术Brunnstrom 技术Rood技术神经肌肉本体促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复(kngf)治疗。,第三十五页，共七十一页。,Bobath技术是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。该技术灵活应用(yngyng)运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。,第三十六页，共七十一页。,Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分(chng fn)。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合,第三十七页，共七十一页。,Rood技术利用多种感觉刺激运动(yndng)的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动(yndng)，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动(yndng)。该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。,第三十八页，共七十一页。,神经肌肉本体促进技术（PNF)技术以正常的运动(yndng)模式和运动(yndng)发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动(yndng)，强调整体运动(yndng)而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。Carr-Shepheerd的运动再学习方案（motor relearning program）强调特定的功能训练方案,第三十九页，共七十一页。,运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身坐坐位平衡(pnghng)双膝立位平衡(pnghng)单膝立位平衡(