2022年医学专题—各种抗尿失禁术式的特点及复发处理.ppt

各种(zhn)抗尿失禁术式的特点及复发处理,第一页，共五十三页。,什么(shn me)是尿失禁,所谓尿失禁即尿不能控制而自动流出，且会造成(zo chn)卫生与社交的困扰。-国际尿控制医学会,第二页，共五十三页。,什么(shn me)是压力性尿失禁,压力性尿失禁是指当腹压突然(trn)增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。,第三页，共五十三页。,压力性尿失禁的发病(f bng)机制,有二种基本(jbn)理论一种理论：认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用。在膀胱颈位置下降时导致尿失禁。,第四页，共五十三页。,正常尿道与膀胱底部的后角为90100度,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力(yl)性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。,第五页，共五十三页。,压力性尿失禁的发病(f bng)机制,一种理论:认为尿道周围的连接组织对尿道具有吊床样支撑作用。腹压增加时，帮助腹内压传导，加强尿道的关闭作用，当支持组织薄弱或者受损时，即发生(fshng)尿失禁症状。,第六页，共五十三页。,第七页，共五十三页。,分度 根据(gnj)临床表现可分为4度,1度：腹压增高(znggo)时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。,第八页，共五十三页。,分度 根据(gnj)临床表现可分为4度,2度：任何(rnh)屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举重物时。,第九页，共五十三页。,3度：行走(xngzu)或运动时即可发生尿失禁。,分度 根据(gnj)临床表现可分为4度,第十页，共五十三页。,分度 根据(gnj)临床表现可分为4度,4度：站立(zhn l)或斜卧位时都可发生尿失禁。,第十一页，共五十三页。,压力(yl)性尿失禁的临床表现,腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物时，尿液不自主从尿道口流出，严重者直立、行路(xn l)时即可发生。但不伴有尿频、尿急症状。,第十二页，共五十三页。,压力(yl)性尿失禁的手术治疗,耻骨后尿道(niodo)固定术中段尿道悬吊带术 尿道周围注射填充剂,一线治疗(zhlio)方法,第十三页，共五十三页。,第一代悬吊(xun dio)带术,耻骨后经阴道无张力尿道中段吊带(diodi)术Petros and Ulmsten(1990)“整体理论”控制尿道闭合压耻骨尿道韧带尿道下阴道吊床耻骨下尾骨肌,第十四页，共五十三页。,第一代悬吊(xun dio)带术,在中段尿道重建(zhn jin)和/或加固 耻骨尿道韧带在中段尿道重建和/或加固 尿道阴道吊床加固尿道旁结缔组织,第十五页，共五十三页。,经阴道(yndo)无张力尿道中段悬吊带术（TVT）,1996 Ulmsten发明经耻骨(chg)后径路 5年 客观治愈率85%7年 客观治愈率80%11年客观治愈率90%,第十六页，共五十三页。,第二代悬吊(xun dio)带术,-闭孔路径(ljng)DeLorme于2001年发明TOT Tayrac于2003年发明TVT-O,第十七页，共五十三页。,第二代悬吊(xun dio)带术,经闭孔肌放置避免触及耻骨后并发症极少缺乏远期证据，但近期证据证实(zhngsh)效果明显,第十八页，共五十三页。,经闭孔阴道无张力吊带(diodi)悬吊术,术后并发症 吊带融蚀 3%无需诊断性膀胱 继发的急迫性尿失禁 3.2%镜检 泌尿系感染(gnrn)2.5%技术简单 尿潴留 1.5%-603 case analyze Krauth IS,et al.Eur Urol,2005,47:102,疼痛(tngtng)2.3%,第十九页，共五十三页。,比较(bjio)耻骨后VS闭经路径,下肢疼痛：13.6%膀胱(png gung)流出道梗阻：14%-LanZhu,et al.Int Journal of Gy/Ob.(2007,99),第二十页，共五十三页。,第三代悬吊(xun dio)带术,妇科TVT secur系统(xtng)围手术期并发症 TVT-0,下肢(xizh)疼痛,膀胱流出道梗阻,第二十一页，共五十三页。,第三代悬吊(xun dio)带术,妇科TVT secur系统吊带长8厘米仅需阴道微笑(wixio)切口吊带无体外出口,第二十二页，共五十三页。,第三代悬吊(xun dio)带术,减少侵入(qnr)性物质：最大程度的安全性最少组织通路减少患者体内残留物质提高围手术期患者舒适度局部麻醉更易术者操作,第二十三页，共五十三页。,各种(zhn)悬韧带术的力学研究,164g,基本(jbn)力学要求,第二十四页，共五十三页。,TVT SECUR,耻骨(chg)后吊带（U型）,经闭孔韧带(rndi)（吊床型）,第二十五页，共五十三页。,Surgical Key Points手术(shush)关键点,植入时紧贴(jn ti)耻骨下缘,第二十六页，共五十三页。,Surgical Key PointsTVT SECUR“U”型,正确方式 错误方式 紧贴(jn ti)耻骨 不紧贴(jn ti)耻骨,第二十七页，共五十三页。,“U”型术式需行膀胱(png gung)镜检吊带应宁紧勿松“枕垫效应”,第二十八页，共五十三页。,我们(w men)的初期结果,14例年龄：48.9（3763）BMI指数：22.9（19.329.3）尿失禁病史：320年尿垫实验(shyn)：14.6g（428g）尿动力学诊断：压力性尿失禁,第二十九页，共五十三页。,TVT-S手术(shush),13例“H”型 1例“U”型14例行(l xn)阴道前位修补，8例行阴道后位修补。手术时间：830分钟 绝大多数少于10分钟平均出血量：42毫升（10300毫升）,第三十页，共五十三页。,并发症,失血多（300毫升）1/14穿透阴道壁 1/14尿路感染 1/14尿路梗阻(gngz)1/14阴道侵蚀 1/14,第三十一页，共五十三页。,TVT-S 临床(ln chun)疗效,随访(su fn)39个月治愈率：50%（7/14）改善率:29%（4/14）失败率：21%（3/14）,第三十二页，共五十三页。,TVT-S 临床(ln chun)疗效,荷兰(h ln)及比利时6家多中心随机临床试验验证，术后6周TST-S(H)同TVT-0的回复率相同，但术后疼痛及发热症状更少，患者满意度高。-Roovers J,et al.IUGA meeting 2008 一项意大利多中心实验报道，术后9个月TVT-secur的主观及客观治愈率分别为78%和81%，比TVT-0低10个百分点。-Meschia M,et al.Int Urogyn J 2007;18:1257法国一项多中心随机临床试验证实：术后2个月及1年恢复率达70.6%和60.9%。-Debodinance P,et al.IUGA meeting 2008,第三十三页，共五十三页。,TVT-S 临床(ln chun)疗效,-Menahem Neuman et al.The J of minimally invsive gynecology.2008,4:480,第三十四页，共五十三页。,TVT-Secur 总结(zngji),TVT-SECUR降低术后不适感及减少(jinsho)并发症较TVT/TVT-O更需要拉紧外科医师可学习曲线为REAL需要长期随访及随机临床试验来证实不同中段尿道吊带治疗尿失禁的作用。,第三十五页，共五十三页。,目前(mqin)面临的问题,尿道中段悬吊术失败的原因是什么？尿道中段悬吊术失败的危险(wixin)因素是什么？对术后复发尿失禁患者如何评估？复发尿失禁的非手术治疗有哪些？复发尿失禁的手术治疗有哪些？二次手术的成功率与第一次手术有无区别？二次手术发生并发症的危险是否增加？,第三十六页，共五十三页。,尿道中段(zhn dun)悬吊术成功率,TVT术后最长随诊11年，90例患者的主观治愈率77%，客观治愈率90%（均除外合并(hbng)低尿道阻力的患者）-Nilsson CG,et al.Int Urogynecol J Peivic Floor Dysfunct 2008;19:1043多项多中心随机对照研究结果显示，耻骨后路径和经闭孔路径的MUS成功率相似。-Latthe PM,et al.GJOG 2007;114:522-31-Barber MD,et al.Obstet Gynecol 2008;111:611-21,第三十七页，共五十三页。,为何(wih)失败？,其他(qt)原因导致的尿失禁尿路感染新发的膀胱过度活动症：（尿频/尿急/夜尿/急迫性尿失禁）排尿障碍(溢出性漏尿)瘘、尿道憩室,第三十八页，共五十三页。,为何(wih)失败？,复发或持续性SUI低尿道阻力存在危险因素手术技术欠缺（吊带未置于尿道中段或吊带放置过松）手术失败并不仅限于上述(shngsh)原因,第三十九页，共五十三页。,尿道中段(zhn dun)悬吊术失败的危险因素,低尿道阻力(zl)高龄（75岁以上）术前有膀胱过度活动症,第四十页，共五十三页。,失败(shbi)主要原因-低尿道阻力,定义：最大尿道闭合压20cmH2O/漏尿点压60cmH2OTVT:221例，随访(su fn)10个月，漏尿点压（LPP）小于60cmH2O的患者手术治愈率（82%）明显低于LLP高于60cmH2O的患者（93%）-Paick JS,et al.J Urol 2004;172:1370TOT：164例RCT研究，随访6个月，TVT的成功率高于TOT（79%vs 55%，P=0.04），与U型TVT吊床比扁平的TVT吊带更有效的理论相一致。-Schierlitz L,et al.Obstet Gynecol 2008;112:1253,第四十一页，共五十三页。,对复发性尿失禁的评估(pn),第四十二页，共五十三页。,复发性尿失禁的非手术治疗,减肥(jin fi)盆底肌训练子宫托度洛西汀（Duloxetine）,第四十三页，共五十三页。,抗尿失禁子宫(zgng)托,第四十四页，共五十三页。,复发性尿失禁的手术(shush)治疗,再次行MUS手术异体或自体耻骨阴道悬吊术（pubovaginal sling）耻骨后膀胱颈悬吊术（retropubic colposuspension）尿道旁填充剂注射人工(rngng)尿道括约肌可调节吊带经尿道注射干细胞,第四十五页，共五十三页。,耻骨后尿道(niodo)中段悬吊带术,相比于Burch手术，耻骨阴道悬吊术治疗率高，被选作为MUS手术失败后的二次治疗(zhlio)方法。,第四十六页，共五十三页。,二次手术(shush)并发症,膀胱(png gung)穿孔：29例患者的回顾性研究和31例患者的单中心前瞻性研究结果显示，二次手术膀胱穿孔发生率3%，与初次手术相同。-Lee KS,et al.J Urol 2007;178:1370-Liapis A,et al.Eur Urol 2009;5:1450吊带侵蚀：无证据证明发生率增加前次手术吊带处得疤痕,第四十七页，共五十三页。,目前(mqin)状况,1020%的患者在尿道中段悬吊带术后持续存在SUI一些小样本研究为采用微创MUS治疗复发SUI提供了依据，但尚无长期随诊的数据继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果(ji gu)势在必行，帮助明确其有效率及围手术期并发症的发生风险,第四十八页，共五十三页。,复发(f f)压力性尿失禁手术,尽管缺乏相关证据，自体耻骨阴道悬吊术被推荐(tujin)为复发SUI的治疗方式。,第四十九页，共五十三页。,吊带(diodi)因并发症需取出处理,31例尿道中段悬吊术后因疼痛(tngtng)、膀胱梗阻、膀胱吊带侵蚀，腹腔镜下吊带完整取出。无损伤并发症 65%症状复发-Roupret M,et.al.Eur urol.2010,第五十页，共五十三页。,复发性尿失禁的评估(pn)流程,第五十一页，共五十三页。,第五十二页，共五十三页。,内容(nirng)总