2022年医学专题—危重病患者的血流动力学监测.ppt

危重病患者(hunzh)的血流动力学监测,天津医科大学第二(d r)医院ICU 陈 兵,第一页，共五十八页。,第二页，共五十八页。,重症患者(hunzh)的识别,什么是重症患者？器官功能(gngnng)已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者特点:器官功能受损或储备下降 免疫功能低下或紊乱 采用多种侵入性诊治手段 发展快、预后差,第三页，共五十八页。,血流动力学监测(jin c),第四页，共五十八页。,内 容,什么是血流动力学监测(jin c)为什么要行血流动力学监测如何行血流动力学监测,第五页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,基本概念有哪几种方法(fngf)监测内容,第六页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,血流动力学(hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测(hemodynamie monitoring)是指依据物理学的定律(dngl)，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导。,第七页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,血流动力学监测(jin c)方法1、无创伤性血流动力学监测2、有创伤性血流动力学监测,第八页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法(fngf)而获得的各种心血管功能参数。特点：使用安全方便，患者易于接受。,第九页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接(zhji)测定心血管功能参数的监测方法。优点：直接、全面 缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。,第十页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,监测内容(nirng)动脉压监测心率、心律监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测周围循环监测,第十一页，共五十八页。,什么(shn me)是血流动力学监测,CO,MAP,SVR,=,x,SV,HR,x,后负荷,前负荷,心肌(xnj)收缩力,第十二页，共五十八页。,为什么要行血流动力学监测(jin c),目的：重症患者的需要，医学(yxu)进展，治疗水平提高，重症患者存活时间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能等情况，以指导治疗和判断预后。指征：所有患者,第十三页，共五十八页。,如何(rh)监测,一、动脉压监测动脉压（arterial blood pressure，BP）即血压,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排出量和外周血管总阻力(zl)，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。,第十四页，共五十八页。,如何(rh)监测,NIBP的优点：无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者(hunzh)；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,第十五页，共五十八页。,如何(rh)监测,有创伤性测量法 是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能 够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量 结果更为可靠。缺点：操作不当(b dn)会引起血肿、血栓形成等并发症。,第十六页，共五十八页。,如何(rh)监测,适应证各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；体外循环心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；需反复采取(ciq)动脉血样作血气等测量的病人；需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。,第十七页，共五十八页。,如何(rh)监测,测压途径(tjng)有：桡动脉 肱动脉 尺动脉 足背动脉 股动脉,第十八页，共五十八页。,如何(rh)监测,二、中心静脉压监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）:是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压.CVP的正常值为5l0cmH2O。意义：如果(rgu)CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有一定的参考价值。,第十九页，共五十八页。,如何(rh)监测,适应(shyng)证1严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4需接受大量、快速输血补液的病人。,第二十页，共五十八页。,如何(rh)监测,测压途径：右颈内静脉(jngmi)；锁骨下静脉；颈外静脉；股静脉。,第二十一页，共五十八页。,如何(rh)监测,CVP监测临床意义CVP升高：1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。2 补液补血速度过快、过量。3 肺循环阻力增高。CVP下降：血容量绝对或相对(xingdu)不足,第二十二页，共五十八页。,如何(rh)监测,CVP和BP同时监测，更有意义CVP，Bp；提示有效血容量不足CVP，Bp；提示心功能不全CVP，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰CVP进行性，Bp进行性；提示严重(ynzhng)心功能不全或心包填塞CVP正常，Bp；提示心功能不全或血容量不足,第二十三页，共五十八页。,如何(rh)监测,三、肺动脉压监测1.漂浮导管（Swan-Ganz导管）2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干(zhgn)和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干(zhgn)测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure,PAP)。3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure,PAWP),第二十四页，共五十八页。,如何(rh)监测,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心(zhngxn)静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）15 20mmHg,（PADP）6 12mmHg,（PAMP）9 17mmHg,（PAWP）5 12mmHg。,第二十五页，共五十八页。,第二十六页，共五十八页。,如何(rh)监测,适应证1 ARDS患者的诊治；2 低血容量性休克患者的扩容监测；3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4 急性心肌梗死(xn j n s)；5 区别心源性和非心源性肺水肿。,第二十七页，共五十八页。,如何(rh)监测,并发症1、心律失常；2、气囊破裂(pli)；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,第二十八页，共五十八页。,如何(rh)监测,四、心排出(pi ch)量监测心排出量（cardiac output,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。,第二十九页，共五十八页。,如何(rh)监测,测量CO的方法1、温度稀释法（即热稀释法）；2、心阻抗血流图；3、食管(shgun)、气管多普勒技术等。,第三十页，共五十八页。,如何(rh)监测,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）1和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2不影响心血管手术而行连续监测。3.更清晰地观察(gunch)到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。,第三十一页，共五十八页。,如何(rh)监测,五、周围循环监测周围循环能够反映人体(rnt)外周组织的灌流状态。动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。,第三十二页，共五十八页。,如何(rh)监测,周围循环监测监测的指标(zhbio)（一）毛细血管充盈时间 23s（二）体温 中心温度与外周温度差20C（三）尿量 30ml/h,第三十三页，共五十八页。,PICCO（Pulse indicator continuous cardiac output）脉波指示剂连续(linx)心排血量监测技术,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效(yuxio)地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,第三十四页，共五十八页。,PULSION disposable pressure transducer PiCCO Monitoring Kit PV8115,Central venous catheter,PULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter e.g.PV2015L20,Temperature interface cable M1643A,Injectate-temperature sensor cableM1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housingPV4046(included in PV8115),PULSIONPMK-206,PRESS,PRESS,0,PICCO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,第三十五页，共五十八页。,第三十六页，共五十八页。,第三十七页，共五十八页。,第三十八页，共五十八页。,第三十九页，共五十八页。,PICCO技术参数能实时(sh sh)回答以下问题,心输出量（CO）前负荷（GEDV）扩容治疗是否能增加心输出量（SVV）心脏(xnzng)收缩功能（dpmax、GEF）是否发生肺水肿（EVLW）心脏后负荷（SVR）,第四十页，共五十八页。,容量(rngling)的前负荷参数,全心舒张末容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）胸腔(xingqing)内血容量（Intrathoracic Blood Volume,ITBV）ITBV=GEDV+PBV,第四十一页，共五十八页。,EVLW在管理(gunl)前负荷中价值,血管外肺水（Extravascular Lung Water,EVLW）分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床旁获得肺水量化值的方法 对液体管理有预警(y jn)作用,第四十二页，共五十八页。,血管(xugun)外肺水,血管外肺水（EVLW）通过肺热稀释法得到，已经被染料稀释法和重量法证实已经证实EVLW与ARDS的严重(ynzhng)程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关肺水肿通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因 PVPI=EVLW/PBV,第四十三页，共五十八页。,PVPI-判断(pndun)肺水肿种类,PVPI=EVLW/PBVPVPI(-)=EVLW（-）/PBV（-）正常(zhngchng)肺PVPI(-)=EVLW/PBV 静水压肺水肿PVPI=EVLW/PBV（-）渗透性肺水肿,第四十四页，共五十八