2022年医学专题—危重病人观察要点.ppt

危重病人观察(gunch)要点,EICU 黄雪珍,第一页，共九十页。,病情严重随时(sush)可能发生生命危险的人,危重病人,第二页，共九十页。,危重病特点 病情(bngqng)变化急骤 潜在生命危险大 致病原因不清,第三页，共九十页。,危重病人的一些共有(n yu)特征,病情重病情变化快 置管多多有不同程度的意识障碍(zhng i)多是卧床病人多有食欲不振或不能进食,第四页，共九十页。,潜在(qinzi)问题,心跳(xn tio)呼吸骤停压疮坠床烫伤意外拔管误吸和/或窒息,第五页，共九十页。,发现抢救及时 护理得当-病人可能(knng)转危为安反之-可发生生命危险因此危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！,第六页，共九十页。,护理人员应具备：训练有素的观察力严谨的工作作风去伪存真(q wi cn zhn)、评价分析、反复印证的能力广博的医学知识做到“五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,第七页，共九十页。,病情观察(gunch)的意义,及时发现病人病情及情绪变化提供及时(jsh)的医疗救治和护理促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机,第八页，共九十页。,病情观察的方法通过视、触、听、叩、嗅了解病人信息 通过与其他医护人员和病人及家属的交流，阅读病历、交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料 通过借助(jizh)仪器，如心电监护仪、微血管血糖监测仪等,第九页，共九十页。,病情观察(gunch)内容,一般观察情况危重病重点(zhngdin)病情观察,第十页，共九十页。,一般观察情况饮食与营养 观察有无特殊饮食爱好。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等进行综合判断面容与表情 急性面容：面色潮红，兴奋不安(b n)，鼻翼煽动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦 慢性面容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡 二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀 贫血面容：面色苍白，唇色及结膜色淡，表情疲惫乏力 病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸,第十一页，共九十页。,体位 指个体在卧位时所处的状态，分为主动体位、被动体位、强迫体位三种姿势与步态 病人突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一睡眠(shumin)皮肤与粘膜呕吐 呕吐时应注意观察时间、方式、性状、量、颜 色、气味、伴随症状、排泄物等,第十二页，共九十页。,意识瞳孔生命体征水电解质酸碱平衡各种管路特殊(tsh)检查、药物治疗的观察心理,危重病人重点(zhngdin)病情观察,第十三页，共九十页。,危重症患者(hunzh)的意识观察,意识的定义意识障碍的几种类型(lixng)意识障碍程度的评估,第十四页，共九十页。,什么(shn me)是意识？,意识(y sh)意识的内容,大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经(zhngshshnjng)对刺激做出应答能力,定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为,第十五页，共九十页。,意识(y sh)障碍嗜睡,最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题(wnt)，停止刺激后即又入睡,第十六页，共九十页。,意识(y sh)障碍昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激(cj)后又复沉睡。对疼痛刺激(cj)有痛苦表情和躲避反应,第十七页，共九十页。,意识障碍(zhng i)浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围(zhuwi)事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,第十八页，共九十页。,意识障碍(zhng i)中度昏迷,对各种刺激(cj)均无反应，自发动作很少。对强度刺激(cj)的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁,第十九页，共九十页。,意识(y sh)障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压(xuy)或有下降。大小便多失禁,第二十页，共九十页。,瞳孔(tngkng),瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意(zh y)观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为25mm，平均为34mm,第二十一页，共九十页。,瞳孔(tngkng),瞳孔缩小 瞳孔直径5mm，见于阿托品药物(yow)反应、颅内压增高及频死状态表现两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变,第二十二页，共九十页。,生命(shngmng)体征,脉搏(mib),体温(twn),呼吸,血压,第二十三页，共九十页。,体温(twn)的观察,正常值：口腔舌下温度(wnd)36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,第二十四页，共九十页。,发热程度的划分（以口温温度(wnd)为标准）低热：37.338.0C中度热：38.139.0C高热：39.141.0C超高热：41.0C以上体温38.0C及时报告医生降温处理并监测体温,第二十五页，共九十页。,体温过低轻度 3235 中度 3032 重度 30以下致死温度 2325 马上(mshng)保暖处理及环境升温,第二十六页，共九十页。,热型稽留热：T39，持续数天或数周，日差不1。常见于大叶性肺炎、伤寒弛张热：T高低不一，波动(bdng)大，日差1，但最低 温仍正常水平。常见于败血症、化脓性 感染等。间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见 于疟疾、急性肾盂肾炎等不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见 于流感、癌性发热等,第二十七页，共九十页。,脉率 成人为60100次/分脉律 正常(zhngchng)的心律均匀规则，间歇时间相 等。最常见是期前收缩和心房颤动脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压 大小。,脉搏(mib)观察,第二十八页，共九十页。,脉搏(mib)频率异常,脉率100次/分 窦速 常见于发热(f r)、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时,第二十九页，共九十页。,脉搏(mib)节律异常,二联律、三联律 每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉 脉搏短绌 即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律(xn l)完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。,第三十页，共九十页。,脉搏强弱(qin ru)异常,洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大 时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低,脉搏细 弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出 血、休克病人交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替 引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥 样硬化性心脏病、心肌炎等病人。奇脉 吸气时脉搏显著(xinzh)减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一,第三十一页，共九十页。,第三十二页，共九十页。,第三十三页，共九十页。,第三十四页，共九十页。,第三十五页，共九十页。,第三十六页，共九十页。,第三十七页，共九十页。,第三十八页，共九十页。,第三十九页，共九十页。,血压(xuy)的观察,正常成人安静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压差30-40mmHg体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg袖带宽度(kund)松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送 偏高,第四十页，共九十页。,CVP,中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力(yl)。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况正常5-12cmH2O,第四十一页，共九十页。,CVP适应症,急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量(rngling)不足，抑或心功能不全 需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险 拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术 血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）,第四十二页，共九十页。,第四十三页，共九十页。,第四十四页，共九十页。,呼吸(hx)的观察,深度异常深大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸 见于呼吸肌麻痹、频死的病人声音异常蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸 常见于昏迷(hnm)、睡眠呼吸暂停患者,第四十五页，共九十页。,呼吸音异常干罗音：呼气相明显，持续时间长，局限分布支气管内膜结核(jih)肿瘤，广泛分布见于支气管哮喘、COPD湿罗音：水泡音（大（痰鸣音）、中、小水泡音）多在吸气时闻及，断续而短暂，单侧见于支扩、肺炎、肺结核；双侧见于左心功能不全，急性肺水肿,第四十六页，共九十页。,呼吸困难(h x kn nn),吸气性呼吸困难：常见于气管(qgun)阻塞、气管(qgun)（三凹征）异物喉头水肿等呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻 塞性肺气肿 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛 性肺纤维化、肺不张、大 量的胸腔积液,第四十七页，共九十页。,及时(jsh)有效排痰，保持呼吸道通畅！,第四十八页，共九十页。,第四十九页，共九十页。,缺氧(qu yn),PaO2正常80-100mmHg轻度(qn d)缺氧 PaO2 60-80mmHg中度缺氧 PaO2 40-60mmHg重度缺氧 PaO2 40mmHg,第五十页，共九十页。,经皮氧饱和度监测是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%如监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹，要观察病人面色及呼吸(hx)，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。,第五十一页，共九十页。,给氧方式(fngsh),鼻导管(dogun)吸氧面罩吸氧（包括无创通气给氧、简易呼吸 皮囊给氧）人工气道建立给氧,第五十二页，共九十页。,第五十三页，共九十页。,第五十四页，共九十页。,水电解质酸碱平衡(pnghng)监测,水平衡紊乱(wnlun)水不足 脱水：高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水水过多 水中毒准确记录出入量,第五十五页，共九十页。,第五十六页，共九十页。,第五十七页，共九十页。,第五十八页，共九十页。,电解质失衡(sh hn),正常值：血钾：3.55.5mmol/L血钠：135145mmol/L血钙：2.12.75mmol/L血镁：0.71.2mmol/L,第五十九页，共九十页。,生理功能,钾 参与细胞代谢、维持细胞内正常渗透压、维持神经肌肉的兴奋性、维持细胞内外正常的酸碱平衡.钠 维持细胞外液渗透压、维持细胞外液容量稳定、对N-M兴奋性影响钙 能维持神经肌肉的正常兴奋和心跳规律(gul)、参与骨质钙化，参与血凝过程中抑制毒物的吸收,第六十页，共九十页。,第六十一页，共九十页。,第六十二页，共九十页。,第六十三页，共九十页。,第六十四页，共九十页。,第六十五页，共九十页。,第六十六页，共九十页。,第六十七页，共九十页。,第六十八页，共九十页。,第六十九页，共九十页。,第七十页，共九十页。,第七十一页，共九十页。,第七十二页，共九十页。,第七十三页，共九十页。,第七十四页，共九十页。,第七十五页，共九十页。,第七十六页，共九十页。,患者，男，42岁，车祸(chhu)伤7小时，现意识呈嗜睡状，BP88/50mmHg。查血气示：PH7.127 PCO2 34.5mmHg PO2 106mmHg 血钾3.8mmol/L ABE-16.6mmol/L SBE-16.5mmol/L HCO3 10.9mmol/L该患者血气存在什么问题？,第七十七页，共九十页。,第七十八页，共九十页。,第七十九页，共九十页。,第八十页，