2022年医学专题—危重患者的营养支持.ppt

ICU临床(ln chun)营养支持,第一页，共三十七页。,目的(md)：保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康复。,第二页，共三十七页。,常用(chn yn)名词解释：肠外营养：Parenteral Nutrition,PN全肠外营养：Total Parenteral Nutrition,TPN静脉营养：Intravenous Nutrition,IVN中心静脉肠外营养：Central Vein-Parenteral Nutrition,CV-PN,CV-TPN肠内营养：Enteral Nutrition,EN全肠内营养：Total Enteral Nutrition,TEN家庭肠内营养：Home-P-N,HPN,第三页，共三十七页。,一 全肠外营养(yngyng)（Total parenteral nutrition TPN),第四页，共三十七页。,(一)TPN应用准则：（ASPEN，1986）美国肠内肠外营养协会理事会（ASPEN）己于1986年提出了TPN的“应用准则”如下：病人不能从胃肠道吸收营养；大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，呕吐(u t)，食欲不振，腹泻而不能进食；,第五页，共三十七页。,第六页，共三十七页。,中度或重度急性(jxng)胰腺炎；胃肠功能障碍引起的营养不良；严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在57天内不能恢复者，如50%烧伤,大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。,第七页，共三十七页。,TPN不宜应用于：胃肠道功能正常，能获得足够营养；估计TPN应用不超过5天；需及早手术的病人，不能因应用TPN而耽误治疗(zhlio)；病人的预后提示不宜应用TPN，如病人已进入临 终期，不可逆转的昏迷等。,第八页，共三十七页。,第九页，共三十七页。,（二）TPN成分(chng fn)：,TPN成分包括(boku)：水 碳水化合物 氨基酸 脂肪 维生素 电解质 微量元素,第十页，共三十七页。,碳水化合物：碳水化合物的主要功能是提供能量(nngling)和生物合成所需要的碳原子，每1g 代谢后可提供约4kcal热量，它占全部供热量的5070左右。葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/hr，每天最大利用率为750g，但实际用量每天以不超过300400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。,第十一页，共三十七页。,创伤(chungshng)应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创伤(chungshng)应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；每24小时提供（400800Kcal）的葡萄糖可以降低蛋白质分解。,第十二页，共三十七页。,第十三页，共三十七页。,脂肪 脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.19.3kacl;渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故 可从外周静脉给药；可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起(ynq)的皮 炎、湿疹、生长不良等症；静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；,第十四页，共三十七页。,与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋 白质的消耗，改善氮平衡；在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提 高；脂肪代谢后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白质(0.9)，故与后 两者相比，不增加肺的功能负担；使用(shyng)脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪供能占总热卡的2040，即成年人12 g/(kg.d)。,第十五页，共三十七页。,氨基酸氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化 剂；(2)组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4)组成某些激素，如胰岛素等；(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)对核酸代谢(dixi)有控制和调节作用；(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。,第十六页，共三十七页。,第十七页，共三十七页。,在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢(dixi)后产热供能;氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约16，即1g氮相对于6.25g蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的1015，即成年人0.120.2g/(kg.d)，非蛋白质热量：氮量180kcal：1g。,第十八页，共三十七页。,维生素 维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行(jnxng)都需要有各种维生素的参与。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。水溶性：维生素B1、B2、B6、B12，烟酰胺，泛酸，叶酸，生物素，维生素C。脂溶性：维生素A、D、E、K。,第十九页，共三十七页。,电解质微量元素,第二十页，共三十七页。,第二十一页，共三十七页。,(三)ICU病人(bngrn)营养支持推荐：能量：2535Kcal/kg;碳水化合物：占总热量的5060;脂肪：占总热量2040;蛋白质:1.52.5g/kg.d，占总能量供给的 1520;热：氮100150：1;,第二十二页，共三十七页。,（四）TPN的监测(jin c),TPN支持效果的监测(jin c)（1）体重：是评价营养状态的一项重要指标，12次/W 理想体重百分率(实测体重/理想体重)100（2）氮平衡摄入氮=Protein Input(grams)in 24 hrs/6.25 gmNitrogen/gm Protein 排出氮=Urine Urea Nitrogen(grams)+4 氮平衡=Nitrogen In-Nitrogen Out 目标是：2-4克氮（3）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白,第二十三页，共三十七页。,TPN并发症的监测（1)体温（2）24h出入量（3)微生物培养(piyng)：（4）胆囊B超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。（5）血气分析：2次/W,第二十四页，共三十七页。,(6)血常规：12次/W(7)血、尿糖：血糖1次/天，至少不2次/W，尿糖 24次/天(8)血清渗克分子浓度：成人(chng rn)285295mmol/L,当怀 疑有高渗情况时应作测定。简易计算法：血清渗克分子浓度(mmol/L)=2(Na+K+)+血糖+BUN,第二十五页，共三十七页。,(9)血清电解质：K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1次2次/W(10)肝功能测定：总胆、直胆，GPT，GOT，AKP，GP，12次/W(11)血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白 胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇(12)血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需(bx)脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。,第二十六页，共三十七页。,（五）TPN的并发症,与导管有关的并发症：空气栓塞；导管栓子形成；导管头端异位；大血管(xugun)、心脏穿破心包填塞；,第二十七页，共三十七页。,静脉炎、血栓形成、栓塞；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；穿刺(chunc)部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；置管时发生心律紊乱、心脏骤停；感染并发症(导管败血症)；,第二十八页，共三十七页。,代谢并发症 糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷(hnm)，低血糖；与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；必需脂肪酸缺失症；电解质紊乱及酸碱失衡；微量元素、维生素等代谢异常；其他：肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；,第二十九页，共三十七页。,（六）肠外营养(yngyng)(TPN)治疗常规,途径:经由颈内静脉(jngmi)、锁骨下静脉(jngmi)放置静脉(jngmi)导管。方式：24小时持续匀速泵入（营养液与胰岛素分别应用输液泵泵入）。TPN配方选择:,第三十页，共三十七页。,三肠内与肠外营养(yngyng)治疗常规,第三十一页，共三十七页。,（一）肠内营养给予(jy)途径,.鼻胃管.鼻十二指肠管.鼻空肠管.胃造口管.十二指肠造口管.空肠造口管 如营养支持大于2周,则选用细管径的鼻胃管。如有胃反流或肺内误吸危险(wixin)的病人，则需将管道末端置于十二指肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）。长期管饲者，最好选用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，也可行经皮内窥镜引导下胃造口术（）。空肠造口术在腹部外科手术中完成。,第三十二页，共三十七页。,（二）肠内营养(yngyng)给予方法:,有三种滴注方法：持续滴注；间歇滴注；大剂量(jling)定时推注首选12-24小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予500ml，次日升至1000ml，如无异常反应，第三日升至1500-2000ml。冬季室温低时应注意输注营养液的加温。开始输注时，应定期检查胃残留液。当首次滴注量达500ml时，暂停输注1小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过100150ml时，应暂停或减慢输注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并发症。滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高25-30度角，以防止吸入性肺炎的发生。,第三十三页，共三十七页。,（三）监测(jin c)：,尿糖：1-2次/天血糖(xutng)及电解质：2-3次/周白蛋白及转铁蛋白：1-2次/周氮平衡：1-2次/,第三十四页，共三十七页。,（四）制剂(zhj)选择：,能全力：液体的全营养制剂，含有食物纤维，适宜消化功能(gngnng)基本正常的病人。能全素：粉剂的营养素，适宜消化功能基本正常的病人。百普素：要素营养素，粉剂，适宜消化功能不全或空肠造口的病人。瑞素：液体的全营养制剂，适宜消化功能基本正常的病人。,第三十五页，共三十七页。,（五）配制(pizh)方法：,配制 TPN液时，应先将电解质、维生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中。磷酸盐先加入氨基酸溶液中。脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入(zh r)3L袋中，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,ICU临床营养支持。可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮。(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化。(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能。理想体重百分率(实测体重/理想体重)100。胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇。经由颈内静脉、锁骨下静脉放置静脉导管。有三种滴注方法(fngf)：持续滴注。脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中,第三十七页，共三十七页。,