2022年医学专题—化脓性脑膜炎修改-PPT文档资料.ppt

一、概述(i sh),化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病(f bng)居多，死亡率高，NS后遗症多。,第一页，共四十八页。,二、病因(bngyn),1、病原体12岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。,第二页，共四十八页。,肺 炎 球 菌,第三页，共四十八页。,取自血培养的涂片(t pin)可见嗜血性流感杆菌,第四页，共四十八页。,脑膜炎球菌(qijn),第五页，共四十八页。,第六页，共四十八页。,2、机体的免疫与解剖缺陷(quxin)IgG、IgM、补体、脾功能异常、长期使用激素等。解剖异常。,第七页，共四十八页。,3.入侵(rqn)途径,(1)血流:最常见的途径。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。(3)与颅腔存在(cnzi)直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。,第八页，共四十八页。,第九页，共四十八页。,三、发病(f bng)机制,邻近组织感染灶先天畸形 颅脑(l no)外伤及手术,呼吸道、皮肤(p f)粘膜、脐部、消化道,血液,血脑屏障,脑膜,脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎,第十页，共四十八页。,四、病理(bngl),脑膜炎症 软脑膜 蛛网膜化脓性炎症脑膜脑炎 脑膜 脑实质炎症脑室膜炎 脑室内膜炎症颅神经(shnjng)颅神经(shnjng)损害，如听神经等脑积水 炎症粘连 脑脊液循环受阻或 吸收障碍,第十一页，共四十八页。,五、临床表现,（一）、发病1、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和DIC等，多由脑膜炎双球菌引起。2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血(sh xu)杆菌或肺炎链球菌引起。,第十二页，共四十八页。,（二）、感染(gnrn)中毒症状,主要表现为高热。年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神(jngshn)萎靡等。婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。新生儿：全身感染中毒症状重。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、DIC。,第十三页，共四十八页。,（三）NS表现(bioxin),脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性(yngxng)颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。惊厥发作：20-30%患出现。意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。限局性NS体征：、VI、对颅N损害和肢体瘫痪。,第十四页，共四十八页。,临床表现小结(xioji)：,(1)年长儿：表现典型症状 高热(gor)、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性 颅压增高 脑疝,第十五页，共四十八页。,9岁女孩患脑膜炎 颈项强直(qingzh)、布氏征阳性,第十六页，共四十八页。,9岁女孩(n hi)患脑膜炎 克氏征阳性,第十七页，共四十八页。,临床表现,（2）婴幼儿 趋于典型(颅内压增高(znggo)脑膜剌激征不明显)发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征,第十八页，共四十八页。,（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿：缺乏典型症状(zhngzhung)和体征1、体温可高可低2、颅压增高不明显3、惊厥可不典型4、脑膜刺激征不明显,第十九页，共四十八页。,六、实验室检查(jinch),1、血象 WBC升高，高达20-40109L，分类 80为中性(zhngxng)粒细胞。2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）腰椎穿刺,第二十页，共四十八页。,第二十一页，共四十八页。,脑脊液(CSF)正常值,第二十二页，共四十八页。,脑脊液：CSF压力，外观混浊WBC1000106/L，分类以中性为主，Pr，1000mg/L糖，1.1mmol/L，涂片可查到细菌(xjn)。CSF细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。,2、脑脊液检查(jinch),涂片(t pin),第二十三页，共四十八页。,患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现；严重心肺功能不全或休克；腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用(xunyng)带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。,腰穿禁忌证,第二十四页，共四十八页。,3、其他检查：血培养(piyng)；皮肤瘀斑涂片；CSF特殊检查；抗原抗体检测头颅CT,第二十五页，共四十八页。,几种常见的化脓性脑膜炎的临床(ln chun)特点,第二十六页，共四十八页。,七、并发症及后遗症,1、硬膜下积液：2ml，蛋白定量 400 mg/L有诊断意义。头颅B超和CT可助诊,第二十七页，共四十八页。,2、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数 50106/L,中性粒细胞为主 糖定量 400mg/L头颅B超、CT,第二十八页，共四十八页。,3、脑性低钠血症：,炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿(l nio)激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍昏迷。,第二十九页，共四十八页。,4、其他并发症及后遗症脑积水颅神经(shnjng)受损癫痫，瘫痪、智力低下,第三十页，共四十八页。,八、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),早期诊断是治疗成功与否的关键(gunjin)临床症状、体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型,第三十一页，共四十八页。,鉴别(jinbi)诊断,病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎,第三十二页，共四十八页。,几种常见(chn jin)脑膜炎的脑脊液比较,第三十三页，共四十八页。,九、治疗(zhlio)原则,(一)抗生素治疗1、选择抗生素原则早期足量有效(yuxio)杀菌剂易通过血脑屏障疗程足,第三十四页，共四十八页。,2.病原菌未明确时的初始治疗 选用氨苄青霉素+青霉素目前多主张(zhzhng)选用第三代头孢菌素：头孢三嗪（100mg/kg.d)头孢噻肟(200mg/kg.d),第三十五页，共四十八页。,3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果(ji gu)选药肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程4周流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程2周葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程34周大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素 疗程4周,第三十六页，共四十八页。,4抗生素疗程(liochng),对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是23W金黄色葡萄球菌(p to qi jn)和大肠杆菌脑膜炎应34W以上。若有并发症，还应适当延长。,第三十七页，共四十八页。,5、抗生素有效的指征：用药3天后，临床(ln chun)症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换抗生素。6、停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后 一周。,第三十八页，共四十八页。,（二）其它(qt)治疗,对症治疗(zhlio)降温降颅压 20甘露醇、速尿止痉 鲁米那、安定支持治疗肾上腺皮质激素,第三十九页，共四十八页。,（三）并发症治疗(zhlio),1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml，放液时应任其自然(rn q z rn)流出，不能抽吸。,第四十页，共四十八页。,2、脑室管膜炎 进行侧脑室穿刺引流，以缓解(hun ji)症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。3、脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。,第四十一页，共四十八页。,病例(bngl)分析,患儿，男，11个月，因发热、呕吐2天伴惊厥3次来院就诊。入院查体：体温39.2，昏睡状，前囟1cm1cm，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢(msho)血白细胞17.2109/L，N 72%，L 28%。（1）首先应做何检查？（2）此患儿最可能的诊断是？（3）应注意与哪些疾病鉴别？（4）治疗原则是什么？,第四十二页，共四十八页。,十、护理措施(cush)、护理评价,（一）护理措施 1高热的护理 保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5oC时，及时给予物理降温或药物降温，以减少(jinsho)大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。2饮食护理 保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。,第四十三页，共四十八页。,3日常生活护理协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮(rchung)的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。4病情观察及护理(1)监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。,第四十四页，共四十八页。,(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开(li ki)、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。(3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。(4)药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时的入水量。,第四十五页，共四十八页。,5心理护理对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜(zhnshng)疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。6康复护理对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。,第四十六页，共四十八页。,（二）护理评价 评价患儿生命体征何时能维持在正常范围，是否有效地避免(bmin)了外伤，患儿所需热卡能否得到满足、水及电解质能否维持平衡，评价家属和患儿能否正确对待疾病，恐惧感是否减轻或消失，对有后遗症的患儿，家属能否掌握康复护理方法。,第四十七页，共四十八页。,内容(nirng)总结,一、概述。2-3M：G（大肠杆菌、绿脓杆菌）、B组溶链球菌及金葡菌为主。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿：。CSF压力，外观混浊。八、诊断与鉴别(jinbi)诊断。选用氨苄青霉素+青霉素。硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。（二）护理评价,第四十八页，共四十八页。,