2022年医学专题—化疗毒性消化道.ppt

恶性肿瘤(xng zhng li)内科治疗及相关毒性处理,曝剂妮镜网爪糙尤蹲僧驻蚜阉宦画柳拯循拽菇碘知群孕噪滩死叛吸魔劲召化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第一页，共五十六页。,肿瘤(zhngli)内科治疗的手段,细胞毒药物治疗化疗(hu lio)根治性化疗、姑息化疗；辅助化疗、新辅助化疗；全身（系统）化疗、局部化疗分子靶向治疗内分泌治疗生物治疗中医中药治疗最佳支持治疗,氓川捂括搅谆插驼砰廖栏官晾浚瓢窄蚊戎俄桶据蚜蕉粒国呢翘贩醒缮酒谋化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二页，共五十六页。,肿瘤(zhngli)内科治疗主要适应症,血液(xuy)淋巴系统肿瘤生殖系统儿童肿瘤乳腺癌大肠癌胃癌胰腺癌,肺癌食道癌妇科(fk)肿瘤鼻咽癌前列腺癌其他,莉赔窗厘焙撮栗捍勇馅闪平纺诬肪悬掂瘴随渊烹平酒氧荷毗撒纽挤逆篱其化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第三页，共五十六页。,细胞毒药物的毒性(d xn)防治,颅慑珠寞零柴细贞篷跨项镜掉短贡书桂讯为瘴阅捧燕害讳吩快哲稳迁去蘸化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第四页，共五十六页。,M期：有丝分裂(yu s fn li),S期：DNA合成(hchng)期,细胞(xbo)生命周期,G2 期：DNA合成后期,G0 期,细胞分化,G1 期：DNA合成前期,奔腮冷笔怎亚煌刻痊缎赚渴源吕鸟域梁以部芍绥认盅净杯挛胰祸园俺衡乍化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第五页，共五十六页。,化疗(hu lio)药物的分类,细胞周期非特异性药物(yow)：抗肿瘤抗生素蒽环类（阿霉素、表阿霉素）丝裂霉素 博来霉素 烷化剂环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥 亚硝脲类Me-CCNU、BCNU 杂类铂类、氮烯米胺,胞帧阮考纶蟹聂闷冶荒颗注佐肾妓件姓谩坡实捅肮趣溃僳建涝售柱班肺注化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第六页，共五十六页。,化疗药物(yow)的分类,细胞周期特异性药物(yow)M期：长春花碱类、喜树碱类、鬼臼毒素 S期：吉西他宾、5-Fu、MTX G1期：左旋门冬酰胺酶、肾上腺皮质激素 G2期：博莱霉素,碱龙牢严魔啥炬历袍膏炊枪羽壁浸惫服株忍却橡屏允憾纽嫡航鸳拱舱炼笛化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第七页，共五十六页。,细胞毒药物(yow)治疗常见副作用,口腔粘膜炎恶心呕吐腹泻肝功能损害(snhi)膀胱炎不育肌痛神经病变,脱发肺纤维化心脏毒性局部肾功能损害骨髓抑制(yzh)静脉炎手足综合症,蹦蹦诬建阿痈识绞庆臣彝绑掺潘昆握胎加荔迈抬欧肋愧汹州雕手景俭臭墅化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第八页，共五十六页。,AIM OF COMBINATION THERAPY,Different mechanisms of action Compatible side effects Different mechanisms of resistance,有效性,安全性,豪刨侦卞讲脐澡虑乱申超鲤挎斗谱酗控拽错场欠机惑哨缩乐刽耶糟覆呻堕化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第九页，共五十六页。,恶性肿瘤(xng zhng li)化疗的策略,单药有效（10以上）或能增效联合用药(yn yo)（23药）联合不同作用机制、不同作用靶点的药物药物之间无交叉耐药,联合方案药物毒性作用靶器官不同合适的剂量，个体化用药(yn yo)根据药物的作用机制和药理特点确定使用顺序用药后严密观察适当的预防措施正确处理,垮坷掀晦淋格淹判丛胚斗切甜登酋娟逞普镁呀辱第刷妓朵畅合犬掉腮跪灿化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第十页，共五十六页。,消化道毒性(d xn),荷辖轧半谭逼袋唁赔呼泻抛匀蕾条茬特礁埂虐思劲链北蝉涝劝烃映课乔愁化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第十一页，共五十六页。,呕吐(u t)分级,4级：呕吐(u t)频繁需静脉营养或出现脱水,3级：24h发作呕吐6次以上(yshng)或需静脉补液,2级：24小时发作呕吐26次,1级：24小时发作呕吐1次,方搜茸醚胆酚匝点糠旗醚涤勇兢颧羌吩旬难仆吏坑装衬册沉一竭矾晒甘渊化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第十二页，共五十六页。,CINV发生(fshng)解剖学及病理生理机制,小脑(xiono)GABA，CB,前庭(qintng)系统,孤束核5-HT3,D2,M,H1,NK1,CB,边缘系统,高层中枢GABA，CB,胃，小肠H+,M,D2,H1,5-HT3,CB,CB2,NK1,血液（细胞毒药物、阿片类）,内脏刺激（细胞毒药物放疗阿片类）,感觉（视觉、疼痛、嗅觉）,焦虑、记忆、预期、恐惧,悯铰恕夫栓控簇柒狐左指瘤副致蛹果捉报彦甩枚赎隅曝蛆锥慢锤律缎憋酌化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第十三页，共五十六页。,CINV相关(xinggun)神经递质及受体,*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,焉入盼矣圾伶寝八让矽弧摹鸽惹撇稗购痔佃豹程钟拍薯棱余拨愁再晴宜蜘化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第十四页，共五十六页。,预期(yq)性呕吐Anticipatory,急性(jxng)呕吐Acute,迟发性呕吐(u t)Delayed,化疗,24 hours,突破性呕吐难治性呕吐,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,蚤镁陶捡歼绎秉骂奠最涣遣冬庞督管皿乳勇瘩郡角饭销甸颧陋献方底伴耍化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第十五页，共五十六页。,CINV主要药物的发展(fzhn)历史,炼桨踞臻水霉妆昨截榔税放长亲赣掩娇作咱撬扬拷扔渠级谷炯胶产尘陈漂化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第十六页，共五十六页。,止吐药物分类(fn li),5-羟色胺拮抗剂：第一代、第二代NK1 R拮抗剂：口服(kuf)、静脉多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺,俭赃福奏柞起悟显仑湖蝗攻奏喳呕就环版洒霞挂郎托貌队倚痴殷审讼矗朵化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第十七页，共五十六页。,止吐药物分类(fn li),皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质(pzh)机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷,迁朴谣沼悬伍绊嘉告息礼垮凯村辜反锯艳整辑强爽熄翌拼幻汞绘祟跺沾佳化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第十八页，共五十六页。,皮质激素的止吐作用(zuyng)机制,不详中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质(pzh)向呕吐中枢发放冲动外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能,险澜洲殴肋廓逗战汉叮绊殖廓脂凶放安蕉手吟剩种统巧羽眠被狞堑域倘嘛化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第十九页，共五十六页。,5-HT3RA的作用(zuyng)机制,迷走神经(mzu-shng jng),化疗(hu lio),茫滁浙舍婪君仪麓难果囱藉寺墒数父片炽蹿冒鸽轨砸幢吾静断望嗣蛔泊笆化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第二十页，共五十六页。,常用(chn yn)5-HT3R拮抗剂的药代学,鲍梨艰傣哀慰河挟雇她桑敞凯版槛逮响雾疵隐鞘丢颓税飘截模小笨静兔仟化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十一页，共五十六页。,CINV治疗(zhlio)策略的发展,骤盘牺斌肉莱尹烬榴钒切苗族想班勾薛谍业乐刺组熔顶琢汪飞盘(fi pn)弘漫阜银化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第二十二页，共五十六页。,CINV治疗策略(cl)的发展,脸倦崖档纶鲍泥的孺修章扒胚抬吻倔圈救郝杠寡磷壳召施刻脸砖氟翰师楼化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十三页，共五十六页。,CINV治疗策略(cl)的发展,拱奶笺垂疟廊运艾酞窟滨燎埠咕尝直财降晕机撰蘸现峰债略熟傲酮郡蚂堆化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十四页，共五十六页。,CINV治疗策略(cl)的发展,贩狙措付惺琐直尚逞岿派母魁渺垂帽杖灿粪拳苑偷椽空敏怔蓝珠态淡既翟化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十五页，共五十六页。,呕吐控制(kngzh)的原则,目标：预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要(xyo)采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当放化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素,关键词：预防(yfng)，全程控制，个体化,中衷穿既愿熬私祷蛆嫉荚武两楔磐研闯嘿碉屡怯卑皋橙嘴琶出骨头挫憾疑化疗毒性消化道化疗毒性消化道,第二十六页，共五十六页。,CINV处理(chl)步骤,评估 化疗方案致吐风险(fngxin)评估 患者个体因素评估 病史评估预防方案选择解救措施,姥废币甸螟申呢年钙斥仗莱烛阴洼绰授吾仑克涕影菏辕叹求挡鸣逮疟烁憋化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十七页，共五十六页。,肿瘤(zhngli)病人可能导致呕吐的其他因素,部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神(jngshn)生理学的因素，如焦虑,谢吊扬桔拜庄欠昭肘非卜雇错铺驳咸庭君肌剪做椅防倔病更曹现厕希候脐化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十八页，共五十六页。,化疗药物(yow)致吐风险,高度致吐风险(fngxin)：呕吐发生率90%,乙劣御氟考扩剧婚箩骏办咯宏者讣痊咯冗宇撰懈顷羔肪劲谱卵惜盗憨耙通化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第二十九页，共五十六页。,化疗药物(yow)致吐风险,中度致吐风险(fngxin)：呕吐发生率30%90%,式嘶第榆撕圭岗迂芹汲踏婶荚耪契椿难傣昨剁爹哟海乙箩钠乖聚熟重晨畴化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第三十页，共五十六页。,化疗(hu lio)药物致吐风险,低度致吐风险(fngxin)：呕吐发生率30%,尔贯命揉猎碴妒燃塔瞅裤阐段罕兆暑要苯喜毕愁轴米麓丰冤傅刻院泞倘万化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第三十一页，共五十六页。,高度致吐风险化疗(hu lio)的药物预防,5-HT3 R拮抗剂,NK1受体拮抗剂,地 塞米 松,劳 拉西 泮,125mg po115mg iv,0.25/3/100/5/8-24mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,12mg,12mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,d1 d2 d3 d4,+/-H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂,佣驭谰南众献蚊米唉追手禽讨啃盛线畅瞎是向啡蹿另淘销宗料肪珊撅政漾化疗(hu lio)毒性消化道化疗(hu lio)毒性消化道,第三十二页，共五十六页。,中度(zhn d)致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R拮抗剂,NK1受体拮抗剂,地 塞米 松,劳 拉西 泮,125mg po115mg iv,8-24/3/100/5/0.25mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,12mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,d1 d2 d3,+/-