2022年医学专题—前列腺增生症.PPT.ppt

良 性 前 列 腺 增 生,Benign prostatic hyperplasia,第一页，共四十三页。,【流行病学(li xn bn xu)】,是引起中老年男性(nnxng)排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。男性(nnxng)35岁开始有不同程度的前列腺增生：4150岁-约20%5160岁-50%80岁-90%以上 症状出现：55岁25%有排尿梗阻症状 75岁50%出现尿流变细变弱,第二页，共四十三页。,【前列腺解剖(jipu)】,前列腺是男性特有(t yu)的性腺器官，形如栗子，底朝上，尖朝下，与膀胱相贴，位于膀胱下方，包括2.5cm长的后尿道。前列腺腺体的中间有尿道穿过，前列腺若发生病变，排尿容易受到影响 周围支持：前耻骨前列腺韧带连于耻骨联合 下尿生殖隔 后射精管穿过。两层Denonvilliers 筋膜和Douglas窝浆膜基底。,第三页，共四十三页。,正常大小：上下径4cm，左右径34cm，前 后径23cm分叶：前后中左右分区：周边带，中央带，移行带 移行带占5%。前列腺包括中央带(腺组织)，中央 带呈楔形，大部分位于尿道(niodo)后方，尿道(niodo)是从膀胱中排尿的管道。中央带包围射精管，底部位于精阜，精阜是前列腺尿道(niodo)部分凸起的平台，射精管从精阜穿过。紧挨精囊，在前列腺的两侧，有两条输精管，输精管是输送精子的管道。,第四页，共四十三页。,前列腺有着多方面的生理功能。从解剖角度看，前列腺构成了部分的尿道壁，包括尿道内括约肌，此肌可以控制尿液从膀胱内排出，并可以在射精时帮助(bngzh)已经进入精囊及前列腺的精液经尿道排出体外。前列腺还具有外分泌功能：每天可以排泌稀薄乳白色的前列腺液约0.52ml;前列腺液是精液的重要组成部分；前列腺还在一定程度上可以调节下丘脑和垂体功能。,【生理(shngl)】,第五页，共四十三页。,【病 因】,不完全清楚。多因素且受内分泌控制。阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。增生的两个(lin)必要条件：双氢睾酮 年龄增长,第六页，共四十三页。,【病 理】,BPH发生于移行带，是一真正的增生过程即细胞数量增加(zngji)，而非细胞肥大。增生呈结节状生长方式，分为基质型和腺泡型，含不同数量的基质（包括胶原平滑肌）和腺上皮成分。增生成分：平滑肌受体阻滞剂有效 腺上皮5-还原酶抑制剂有效 胶原二者均无效增生组织将周围腺体挤压成外科包膜，为摘除手术提供分离界面。,第七页，共四十三页。,1-正常(zhngchng)的前列腺腺体2-增生的前列腺腺体3-狭窄的尿道,第八页，共四十三页。,增生(zngshng)部位：,单纯中叶肥大 30%单纯两侧叶肥大 14%两侧中叶肥大 22%后联合增生 14%后联合增生侧叶增生 17%中叶增生腺体不大但梗阻(gngz)明显。长期梗阻(gngz)形成膀胱小梁，假性憩室，肾积水，肾功损害。,第九页，共四十三页。,【病理(bngl)生理】,增生程度不同，与梗阻不一定(ydng)成比例，而与位置有关。（最新研究显示，前列腺体积与下列事项均有关：症状，尿流/梗阻，未来的不良后果，年龄）BPH的病理生理改变可分为三个阶段：梗阻因素：机械性：增生腺体突入尿道或膀胱颈 膀胱出口阻 力 动力性：前列腺基质富含肾上腺素能神经 前列腺尿道张力（受体阻滞剂可减低）膀胱出口梗阻 逼尿肌肥厚增生，胶原断裂 增厚逼尿肌条索形成小梁 之间凹陷成小室（假憩室，只有粘膜和浆膜）。,第十页，共四十三页。,2.膀胱功能异常(ychng)1）不稳定膀胱（USB）50-80%BPH患者出现；2）低顺应性膀胱（Low Compliance Bladder）与BOO合并存在产生持续膀胱内高压，成为加速 上尿路损害的主要原因；3）高顺应性膀胱（High Compliance Bladder）高顺应性膀胱是手术解除梗阻后排尿依旧困难的 主要原因。,第十一页，共四十三页。,3.上尿路积水、肾功能受损 大量残余尿（尿潴留）及膀胱内压持40cmH2O是导致上尿路积水及肾功能受损的两个基本原因。输尿管口活瓣作用丧失(sngsh)返流 肾功能损害结石，感染。,第十二页，共四十三页。,1.症状：症状在50岁以上出现 梗阻症状：进行性排尿困难 开始排尿时间延迟，排尿费力，排尿间断，尿线细而 无力，排尿不尽感，憋尿，尿末滴沥。严重时尿潴留（充溢性尿失禁）。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多、急迫(jp)性尿失禁，尿少。其他伴随症状（合并症的表现）：血尿、结石、尿路 感染症状、肾积水（慢性肾功能减退）、疝、痔疮或 脱肛。,【临床表现】,第十三页，共四十三页。,症状评估(pn)：国际前列腺症状评分（IPSS）,小于7分为轻度(qn d)，819分为中度，2035为重度,第十四页，共四十三页。,2.体征：前列腺直肠指诊：表面光滑质韧有弹性中间沟消失，如触及硬结(yngji)须警惕前列腺癌。,第十五页，共四十三页。,血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界点PSAng/ml。作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展(jnzhn)，从而指导治疗方法的选择。4 ng/ml 正常 4 20 ng/ml Grey Zone 20 ng/ml 高度怀疑前列腺癌,3.化验(huyn)检查,第十六页，共四十三页。,4.影像学：IVU：膀胱(png gung)边缘粗糙，增大的前列腺显 示充盈缺损,第十七页，共四十三页。,5.B超检查：了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突 入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠B超：可以精确(jngqu)测定前列腺体积。经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩 张、结石或站位性病变。B超测定前列腺体积和残余尿 前列腺体积=/6*W*L*H（三径线之积0.52）前列腺重量体积1.05 重量大于20g可诊断 分度：度：2025g 鸽子蛋大 度：2550g 鸡蛋大 度：5075g 鸭蛋大 度：75100g 鹅蛋大,第十八页，共四十三页。,6.膀胱镜：必要时采用（肿瘤、结石、血尿(xu nio)，诊断不 清楚时进行）。可直接看到增大腺体和小梁小室，但有严 重梗阻时慎用。,第十九页，共四十三页。,膀胱(png gung)镜下观察正常前列腺尿道及前列腺增生,第二十页，共四十三页。,7.尿流动力学检查：疑有神经病变或既往前列腺手术失败，了解(lioji)膀胱功能 最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因 而尿量在150200ml时进行检查较准确。尿量150l MFR小于15l/秒 残余尿：正常小于10ml,第二十一页，共四十三页。,1、病史：50岁以上男性2、临床表现3、体检：膀胱触诊、直肠指诊等。4、理化检查：超声：尿流动力学 膀胱残余(cny)尿测定 膀胱镜 泌尿系造影,【诊断(zhndun)】,第二十二页，共四十三页。,【鉴别(jinbi)诊断】,1.膀胱颈挛缩（硬化症）：前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性2.尿道狭窄：外伤炎症或尿道器械操作病史(bn sh)，尿道造影3.前列腺癌：指诊前列腺质硬，有结节，PSA，穿刺活检4.神经原性膀胱功能障碍 其他部位神经病变表现，尿流动力学检查5.逼尿肌病变（配合尿流检查）6.前列腺炎：7.膀胱癌：颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断,第二十三页，共四十三页。,【治 疗】,（一）等待观察 适应证 症状较轻，前列腺体积较小者 轻度下尿路症状（IPSS评分）的患者 中度以上症状（IPSS评分）同时生活质量 尚未受到明显(mngxin)影响 内容 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 每年检查一次：UFR DRE I-PSS PSA,第二十四页，共四十三页。,5-还原酶抑制剂受体阻滞剂,（二）药物治疗 短期目标：缓解患者(hunzh)的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的 生活质量。,第二十五页，共四十三页。,-阻滞剂,5-还原酶抑制剂,阻断交感神经活动(hu dng)，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌改善症状，增加尿流率,通过激素调节机制缩小(suxio)前列腺体积改善症状，增加尿流率，预防BPH进展,第二十六页，共四十三页。,受体阻滞剂（-Receptor Blocker）非选择性：酚苄明 510mg bid po 长效-1阻滞剂：马沙尼（Terazosin），2mg QN po-1a选择性：哈乐（Tamsulosin）0.2mg QN po,第二十七页，共四十三页。,几种(j zhn)受体阻滞剂的比较,第二十八页，共四十三页。,5-还原酶抑制剂：保列治（Finasteride）服用6个月，症状改善最明显(mngxin)，前列腺体积缩小20%植物类药物：舍尼通（花粉提取物）特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合并阻断受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生。(4)安慰剂：有效率可达50%以上！,第二十九页，共四十三页。,（三）手术(shush)治疗,手术指征：残余尿60ml 尿潴留一次以上 继发膀胱结石 反复血尿 反复尿路感染 膀胱憩室或疝 合并肾积水和肾功能不全 症状严重影响生活(shnghu)而正规药物治疗无效,第三十页，共四十三页。,术前发现以下情况时，选择前列腺增生切除手术要格外小心。年龄小于50岁;以往前列腺增生手术失败者;伴有前列腺癌者;难以控制的糖尿病;骨盆手术和外伤史;服用(f yn)可能影响膀胱功能的药物。,第三十一页，共四十三页。,手术(shush)方式：,（1）经尿道前列腺电切（TURP）目前是BPH治疗的“金标准”主要适于前列腺体积在80ml以下的患者(hunzh)技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制,第三十二页，共四十三页。,第三十三页，共四十三页。,术后气囊(qnng)导尿管冲洗,第三十四页，共四十三页。,（2）开放前列腺摘除：经膀胱（耻骨上），耻骨后，经会阴（性功能丧失可能性大，已不常用）适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石(jish)、或合并膀胱憩室需一并手术者。,第三十五页，共四十三页。,（3）微创治疗：激光 汽化（TUVP）适用于凝血功能(gngnng)较差的和前列腺体积较小的BPH患者。高强度超声聚焦(经直肠超声聚焦)射频 热疗 经外皮4250度 组织内凝固 前列腺支架（暂时性永久性）球囊扩张,第三十六页，共四十三页。,手术并发症：早期：出血、排尿困难、尿路感染。晚期：阳痿、逆向射精(sh jn)、尿失禁、膀胱及颈挛缩等。手术效果：五年内复发占5 BPH手术以后仍可发生前列腺癌,第三十七页，共四十三页。,良性(lin xn)前列腺增生的健康教育1.生活指导：指导病人注意休息，避免受凉，保持 心情舒畅；摄取易消化、高营养饮食，并辅以粗 纤维食品，忌饮酒及刺激性食物；保持大便通畅。2.多饮水勤排尿以冲洗尿路，告诫病人切忌长时间憋 尿，防止膀胱过度充盈影响逼尿肌功能，再度造成 尿潴留。3.适当限制性生活。4.嘱病人每天睡前反复作提肛运动，增强盆底肌肉张 力，以尽快恢复尿道括约肌的功能。,第三十八页，共四十三页。,5.术后两周左右前列腺窝创面的痂皮脱落，此期间 可有轻微的血尿。6.术后3个月内勿做剧烈活动，嘱病人尽可能少骑 自行车，避免长期坐硬椅子，或久坐潮湿的地 方，适度(shd)进行体育活动，以利增强机体抵抗力，改善前列腺局部的血液循环。7.最初排尿通畅，一个月后又逐渐出现排尿困难是 典型的尿道狭窄的表现，应进行膀胱镜检查明确 诊断。,第三十九页，共四十三页。,第四十页，共四十三页。,第四十一页，共四十三页。,解除排尿困扰重返自由