2022年医学专题—创伤的分级救治.ppt

与,创伤分级(fn j)救治 王刚,创伤(chungshng),第一页，共五十五页。,第二页，共五十五页。,第三页，共五十五页。,内容(nirng),第四页，共五十五页。,创伤(chungshng)的概念,第五页，共五十五页。,第六页，共五十五页。,现代创伤的起源在国际(guj)上尚没有统一标志性的界定。美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创伤中心，仅1980年1991年就拥创伤中心的医院471家。我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤中心常隶属于急救中心，标志性的急救中心应是北京急救中心（含创伤中心）。,第七页，共五十五页。,创伤(chungshng)分类,第八页，共五十五页。,体表(t bio)损伤,骨肌肉(jru)损伤,内脏器官损伤(snshng),按组织器官分,第九页，共五十五页。,按解剖(jipu)部位分,第十页，共五十五页。,一、典型性创伤：摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等二、非典型性创伤：含义指机械因素非第一因素而造成的机体损伤，常因疾病而引发创伤，婴幼儿摇篮损伤、咳嗽(k su)致肺大泡破裂、乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现硬膜外血肿等。这种情况常常会以原发病为主要表现，极易导致误诊。,第十一页，共五十五页。,创伤(chungshng)的临床表现,第十二页，共五十五页。,第十三页，共五十五页。,创伤(chungshng)救治的四流程,第十四页，共五十五页。,创伤(chungshng)的分级救治,第十五页，共五十五页。,创伤分级(fn j)救治源于对生命危险程度的降阶梯思维救治策略干预措施的思考。,第十六页，共五十五页。,第十七页，共五十五页。,损伤严重程度时间管理所占用的医疗资源救治(jizh)手段,分级救治(jizh)的基点,第十八页，共五十五页。,基点(jdin)之一,损伤严重(ynzhng)程度评估,近年来,面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂的现实,创伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进行了不懈的深入研究(ynji),并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标准,已成为研究(ynji)伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不可少的客观指标。,第十九页，共五十五页。,基点(jdin)之一：,院外评估1、院外指数 院外指数简称PHI（prehospital index）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标(zhbio)做为评分参数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。,一、首次评估(pn)方法,第二十页，共五十五页。,PHI评分(png fn),第二十一页，共五十五页。,03者为轻伤,死亡率为0,手术率为2%;4 20者为重伤(zhn shn),死亡率为16.4%,手术率为49.1%；PHI判别重伤的灵敏度为94.4%，特异度为94.6%，均优于其他院前评分。,第二十二页，共五十五页。,基点(jdin)之一,CRAMS评分（略）创伤(chungshng)记分法简称TS,第二十三页，共五十五页。,院内评估：损伤(snshng)严重评分（injury severity，ISS）,第二十四页，共五十五页。,第二十五页，共五十五页。,ISS评分是将人体分为6个解剖(jipu)区域：体表、头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。损伤程度分为5个等级：0级，无损伤；1级，轻度损伤，记1分；2级，中度损伤，记2分；3级，重度损伤，记3分；4级，重度损伤，危及生命，记4分；5级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。,第二十六页，共五十五页。,4、简明创伤分度（abbreviated injury scale，AIS（略）5、创伤病人存活概率(gil)预测方法 TRISS（略）,基点(jdin)之一,第二十七页，共五十五页。,器官损伤(snshng)分级（OIS）,第二十八页，共五十五页。,肝脏(gnzng)损伤分级,注：级以下(yxi)多处伤分级增加一级,第二十九页，共五十五页。,ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性(mn xng)健康状况评分系统)评分,第三十页，共五十五页。,B项记分为：44岁为0；4445岁为2；5665岁为3；6675岁为4；75岁为5。C项记分方法(fngf)是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。,第三十一页，共五十五页。,APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统)评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71，一般(ybn)患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照Knaus公式计算出患者的危险程度R，如R=0.17则有院内死亡的危险。,第三十二页，共五十五页。,基点(jdin)之一,常采用APACHE 评分将APACHE 评分分值和时间(shjin)形成坐标，检验治疗方案是否正确，和病人对治疗的反应。,二、再次(zi c)评估,第三十三页，共五十五页。,基点(jdin)之二,1.时间管理“黄金一小时(golden hour)美国马里兰大学的休克创伤中心创始人考莱(R.Adams Cowley)并提出了著名的“黄金一小时(golden hour)”理念。他说在生存(shngcn)与死亡之间存在一个“黄金一小时”，如果患者伤情严重，那么只有不到60 min的时间能争取生存(shngcn)。虽然患者可能不是在那段时间内死亡，但可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复了。,第三十四页，共五十五页。,2.白金10分钟在黄金一小时的理念上，人们进一步发展，经过长期的实践，人们发现部分创伤(chungshng)，若在十分钟内得不到救治，就会导致严重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.,第三十五页，共五十五页。,3.白银时间病人创伤后在4小时内需紧急(jnj)救治。,第三十六页，共五十五页。,4.白布时间这是业内人士常提到的概念，部分病人创伤(chungshng)后在6小时内得不到救治，其后果是死亡。,第三十七页，共五十五页。,基点之三：医疗资源(zyun)运用,器械创伤病人使用医疗资源（如AED、自动(zdng)心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪/CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说，它表达了患者的严重程度，患者的致伤致残率高，占用的医疗资源也就多，也更要求医生使用更多的救治手段。人力首先考虑占用医务人员的人力资源的量，作为一个评估基点，如一个重危病人的抢救需要一组或两组医护人员,第三十八页，共五十五页。,财力(cil)运用程度,主要是指医疗(ylio)费用支出的多少，及其承受能力的评估。,第三十九页，共五十五页。,一.常规(chnggu)手段,基点(jdin)之四创伤分级治疗之手段,第四十页，共五十五页。,二.超常规手段：1.CPR1.评估周围环境安全(nqun)。2.判断意识：3.立即呼救：4.摆放体位：5.C建立人工循环：6.A开放气道：7.B人工呼吸：如无呼吸，立即使用简易呼吸器、面罩通气2次，8.胸外按压与人工呼吸比率：30:2。,第四十一页，共五十五页。,2.紧急手术概念是指患者需要在30分钟内行(nihng)手术治疗的病人，常指心脏破裂、大血管损伤、张力性气胸等等,第四十二页，共五十五页。,损伤控制损伤控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境(hunjng)稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗。,第四十三页，共五十五页。,Stone首先(shuxin)（1983）提出,早期(zoq)简化手术,复苏(f s),二期确定手术,第四十四页，共五十五页。,DCS适应(shyng)证的选择和优先,手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤(snshng)控制手术，一般凡ISS16分，预计手术时间2小时的患者，按“损伤(snshng)控制”纳入条件：（1）酸中毒pH7.3；（2）T35；（3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒；（4）复苏中循环不稳；（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；（6）大量失血，预计输血超过10单位；（7）创伤部位含有：AIS16的损伤；胰十二指肠损伤；腹部大血管损伤。,第四十五页，共五十五页。,4.限时手术(shush)：是指创伤病人需在2小时以内手术，否则会导致严重的后果，例如：多发伤、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅内血肿、血气胸、大的静脉损伤）等等,第四十六页，共五十五页。,分级救治的核心(hxn)内涵,第四十七页，共五十五页。,第一优先：呼吸速率10次/min或29次/min血液循环(xu y xn hun)脉搏 120次/min毛细血管再充血2秒钟清醒程度：不能回答问题或按指令执行第二优先 清醒程度：能回答问题或按指令执行第三优先 伤者可以行走,生理(shngl)指标,第四十八页，共五十五页。,第一(dy)严重诊断可预见性的致死性损伤 心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气胸，张力性气胸、肝、脾、胰的五级损伤等等,第四十九页，共五十五页。,第二严重诊断(zhndun)各种严重内脏损伤，如肝胆脾胰34级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等。,第五十页，共五十五页。,第三严重诊断 浅表肌肉损伤(snshng)、单纯骨损伤(snshng)、低级别内脏损伤(snshng),第五十一页，共五十五页。,三级,二级,一级,第五十二页，共五十五页。,创伤分级救治即是在治疗时，以患者损伤严重程度、占用医疗资源多少以及对救治手段的不同要求为基点、分清轻重缓急，从严重创伤到一般创伤，从迅速致命伤到一般损伤依次鉴别处理的方式；意在救治时抓住威胁患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病人得到优先救治，达到提高抢救率、降低致残率的目的，重点是强调对严重创伤、多发伤、复合伤的及时(jsh)有效治疗。是提高医疗质量的基础。,第五十三页，共五十五页。,Thank You!,第五十四页，共五十五页。,内容(nirng)总结,与。着眼危重处,稳定生命征,伤情治疗。对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。或小面积、烧伤。10%20%或烧伤。无移动的面骨骨折(gzh)或开放性鼻骨骨折(gzh)。实质撕裂累及一叶的75%或一叶内多于3段。肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉。C项记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5。二.超常规手段：1.CPR。（3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒,第五十五页，共五十五页。,