2022年医学专题—农药中毒讲稿.ppt

常见(chn jin)农药中毒,重症医学科 王开成,第一页，共八十一页。,患儿，男，3岁，因气急、憋喘，哭闹不安，呼吸困难入院。入院后查体:T38，P78次/min，R26次/min，血WBC11.510 9/L，N74%，L28%。两侧(lin c)瞳孔等大等圆，直径均为2mm，鼻翼稍煽动，口唇干燥稍绀。双侧肺叶布满大量哮鸣音及干湿 口 罗 音。立即按支气管哮喘给予氨茶碱每次2mg/kg加地塞米松5mg稀释后静注，非那根每次2mg/kg肌注，吸氧等对症治疗。8h后不见好转，逐步出现泡沫痰，双侧瞳孔变化不明显。,第二页，共八十一页。,怀疑有机磷农药中毒的可能。追问病史，家人否认有机磷农药接触史。当试用阿托品0.5mg肌注，症状稍缓后，又反复追问其父母，方悟于2天前因家人拌麦种时，有用完的“3911”农药瓶放在其院内的墙角，后被小孩拿去盛水玩，当即按有机磷农药中毒抢救成功。虽误诊(w zhn)达9h之久，但幸免于难。维持治疗6天，痊愈出院。,第三页，共八十一页。,一、概述(i sh),1.定义(dngy),农药：农业生产中用于消灭、控制有害动植物（害虫、病菌、鼠类、杂草等）和调节植物生长的各种药物，并包括提高(t go)农药药效的辅助剂、增效剂等。,重要性：世界耕地面积减少，人口增多，粮食问题突出。提高粮食产量离不开农药。若离开农药，损失则高达70%。,第四页，共八十一页。,2.使用(shyng)概括,全世界目前已经登记的农药有效成分已经有上千种，我国目前使用的农药也接近一千种，制剂产品3000多种。我国农作物常年病虫害发生面积达 35亿40 亿亩次，全国(qun u)有15 个以上省份在农业生产中必须大量使用农药。目前我国农药年产量已达40万吨，居世界第二位。杀虫剂产量占全国农药总产量的60。,第五页，共八十一页。,3.农药(nngyo)的分类,按用途分类(fn li)按化学性质分类按作用的方式分类,第六页，共八十一页。,（1）按用途(yngt)分类,杀菌剂：有机(yuj)硫类、有机(yuj)砷类、有机(yuj)磷类、取代苯类、有机(yuj)杂环类、抗菌类。除草剂：季铵类、苯氧羧酸类等。杀鼠剂：抗凝血类等。杀螨剂、杀螺剂、杀卵剂、生长调节剂,第七页，共八十一页。,（2）按化学性质(huxu xngzh)分类,有机磷有机氯氨基甲酸酯类拟除虫菊酯类甲脒类有机(yuj)氟,第八页，共八十一页。,（3）按作用(zuyng)的方式分类,触杀剂胃毒剂(dj)熏蒸剂内吸毒剂,第九页，共八十一页。,4.农药(nngyo)的毒性,除微生物杀虫剂基本无毒外，均具有不同(b tn)毒性混配农药毒性往往呈相加或相乘,第十页，共八十一页。,4.农药(nngyo)的毒性,第十一页，共八十一页。,（1）急性毒性,有机磷类：恶心、呕吐、腹痛、大汗淋漓、瞳孔缩小、大小便失禁、抽搐等。氨基甲酸酯类：恶心、呕吐、多汗等M样作用，类似(li s)有机磷农药中毒。除虫菊酯类：面部感觉异常、皮炎、意识障碍、肺水肿有机氯：严重者有阵挛性、强直性抽搐，昏迷、呼吸衰竭。有机氟：以神经、循环系统症状突出。脒类：口干、口唇青紫、心悸、胸闷，出血性膀胱炎、呼吸困难、呼吸衰竭等。醚类：高铁血红蛋白血症，溶血性贫血，肝、肾损害,第十二页，共八十一页。,（2）慢性(mn xng)毒性,生殖发育(fy)毒性致癌免疫功能损伤,环境中农药的残留给人类(rnli)健康留下隐患,第十三页，共八十一页。,生产(shngchn),5.接触(jich)机会,第十四页，共八十一页。,使用(shyng),5.接触(jich)机会,第十五页，共八十一页。,5.接触(jich)机会,第十六页，共八十一页。,使用(shyng),5.接触(jich)机会,第十七页，共八十一页。,使用(shyng),5.接触(jich)机会,第十八页，共八十一页。,销售(xioshu),5.接触(jich)机会,第十九页，共八十一页。,二、有机(yuj)磷酸酯类农药,使用(shyng)最广，用量最大。品种多（超过100种）。,马拉硫磷 辛硫磷等,低毒类,中等(zhngdng)毒,敌敌畏 乐果等,高毒类,氧化乐果 甲基对硫磷 对硫磷(1605)甲胺磷 内吸磷(1059)等,剧毒类,甲拌磷（3911）,第二十页，共八十一页。,1.结构(jigu)特点,剧毒(j d)类：甲拌磷,第二十一页，共八十一页。,1.结构(jigu)特点,高毒类：敌敌畏,第二十二页，共八十一页。,1.结构(jigu)特点,低毒类：马拉硫磷,第二十三页，共八十一页。,1.结构(jigu)特点,中毒(zhng d)类：敌百虫,第二十四页，共八十一页。,氧、硫或硒,酯基团(j tun)（RO）,烷基(wn j)、烷氧基、胺基,酸性基团(j tun)，如卤素、氰基、芳烃氧基、有烷硫基或胺基取代的烷氧基等,1.结构特点,第二十五页，共八十一页。,2.理化(lhu)性质,淡黄色或棕色油状液体(yt)（敌百虫为白色粉末状结晶）；类似大蒜臭味；微溶于水，易溶于油和有机溶剂（敌百虫易溶于水）；遇碱易分解（敌百虫遇碱生成毒性更大的敌敌畏）；,第二十六页，共八十一页。,3.毒理,（1）吸收(xshu)途径,消化道呼吸道完整皮肤（主要(zhyo)途径）,第二十七页，共八十一页。,（2）代谢(dixi),毒物(dw),呼吸道消化道皮 肤,肝 脏,特殊(tsh)酶,氧化酶,水 解,氧 化,氧化毒性增强（活化作用）水解毒性减低（解毒作用）,第二十八页，共八十一页。,（2）代谢(dixi),马拉氧磷，毒性增高（昆虫）马拉硫磷 水解，毒性降低（哺乳动物(brdngw)）敌敌畏，毒性增高。（昆虫）敌百虫 二甲基磷酸酯毒性下降。（哺乳动物）,由于昆虫(knchng)、哺乳动物体内酶系存在很大区别，哺乳动物体内含有丰富的羧酸酯酶，对马拉硫磷的水解作用超过氧化作用，而昆虫(knchng)则相反。故达到杀虫的目的。,第二十九页，共八十一页。,尿中可检测的有机磷农药的六种代谢(dixi)产物及其母体化合物,第三十页，共八十一页。,（3）中毒(zhng d)机制,抑制胆碱酯酶活性：主要(zhyo)作用 有机磷农药与胆碱酯酶以共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶。使其失去分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在神经系统聚集，产生相应的神经系统的功能紊乱。直接与胆碱酯酶受体作用：次要作用,第三十一页，共八十一页。,（3）中毒(zhng d)机制,所有的节前纤维副交感神经节后纤维部分(b fen)交感节后纤维全部运动神经纤维,运动神经(yndng shnjng),交感神经,迷走神经,Ach在神经系统的分布,第三十二页，共八十一页。,（3）中毒(zhng d)机制,毒蕈碱样乙酰胆碱受体（M受体）：该受体能为Ach所兴奋(xngfn)，也能为毒蕈碱所激动。,乙酰胆碱受体：M受体和N受体,烟碱样乙酰胆碱受体（N受体）：也能被Ach所兴奋，同样(tngyng)也可被低浓度烟碱所激动（高浓度被阻断）。,第三十三页，共八十一页。,（3）中毒(zhng d)机制,磷酰化胆碱酯酶的形成(xngchng)，使胆碱酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量积聚，出现胆碱能神经过度兴奋的表现,第三十四页，共八十一页。,第三十五页，共八十一页。,（4）临床表现,潜伏期:按农药品种及浓度,吸收途径及机体状况(zhungkung)而异。一般经皮肤吸收多在26小时发病,呼吸道吸入或口服后多在数分钟至数十分钟发病。发病症状:各种途径吸收致中毒的表现基本相似,但首发症状可有所不同。经皮肤吸收为主时常先出现多汗、流涎、烦躁不安等；经口中毒时常先出现恶心、呕吐、腹痛等症状；呼吸道吸入引起中毒时视物模糊及呼吸困难等症状可较快发生。,第三十六页，共八十一页。,（4）临床表现,2烟碱样症状：是乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积，使面部、眼睑、舌、全身骨骼肌纤维颤动，严重者出现全身肌肉强直性痉挛，可出现呼吸机麻痹(mb)造成呼吸衰竭。同时交感神经节后纤维末梢释放儿茶酚胺增加使血压升高、心率加快、心律失常。,1毒蕈碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋(xngfn)所致，引起平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁，多汗、流涕、流泪、流涎，心率减慢，瞳孔缩小，咳嗽、咳痰、呼吸困难，严重者出现急性肺水肿。,3中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激可出现头痛、头昏，乏力(f l)，共济失调、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷，甚至出现脑水肿。,Ach乙酰胆碱；NA去甲肾上腺素,第三十七页，共八十一页。,（4）临床表现,其他症状：局部损害（皮肤、眼）、中毒性肝病、急性(jxng)坏死性胰腺炎等，中间肌无力综合征（中毒后24-96小时）、迟发性多发性神经病（症状消失2-3周）。慢性中毒：多见于农药厂工人，一般症状较轻。致敏作用和皮肤损害：支气管哮喘、过敏性皮炎等。,第三十八页，共八十一页。,中间(zhngjin)肌无力综合征,通常发生在中毒后24-96小时。临床表现为，逐渐出现的头颈、上肢和呼吸肌的麻痹，可有眼睑下垂、眼外展受限和面瘫。发病机制不详，目前认为与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉(jru)接头处突触后功能。治疗上主要是机械通气，大剂量复能剂应用及对症支持治疗。,第三十九页，共八十一页。,迟发性多发性神经病,一般发生在中毒症状消失2-3周。主要表现(bioxin)为双下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。发病机制不详，目前认为可能是由于有机磷抑制神经靶酯酶并使其老化所致。无特效治疗，补充B簇维生素并加强康复和功能锻炼，可自行恢复。,第四十页，共八十一页。,第四十一页，共八十一页。,4.诊断(zhndun),职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）职业接触史临床表现全血胆碱酯酶活性职业卫生(wishng)调查资料,（1）诊断(zhndun)依据,第四十二页，共八十一页。,（1）诊断(zhndun)依据,第四十三页，共八十一页。,（2）诊断(zhndun)分级标准,第四十四页，共八十一页。,鉴别(jinbi)诊断,中暑急性(jxng)胃肠炎脑血管意外脑炎拟除虫菊酯类中毒杀虫脒中毒,第四十五页，共八十一页。,5.处理(chl)原则,（1）清除毒物：脱离现场(xinchng)、脱去衣物、肥皂水彻底清洗皮肤、毛发、指甲，如眼睛被污染，用生理盐水或清水冲洗眼睛。口服者立即洗胃：即使中毒时间超过12小时也要进行该项操作（胃内残留、吸收后的毒物可从胃粘膜排出），洗到无蒜臭味为止，常用清水，2%的碳酸氢钠溶液敌百虫禁用，1:5000的高锰酸钾溶液1065禁用。导泻：20%的甘露醇、硫酸镁或乳果糖等。,第四十六页，共八十一页。,5.处理(chl)原则,（2）清除已吸收毒物：吸氧法：从肺部排出(pi ch)。输液法：从肾脏排出。血液灌流法：透析疗法：换血或血浆置换：,第四十七页，共八十一页。,5.处理(chl)原则,（3）特效解毒剂：原则(yunz)：早期、足量、联合、重复给药,抗胆碱药物应用：a.阿托品：拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经的毒蕈碱受体的作用，解除毒蕈碱样症状和呼吸中枢的抑制，对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。应根据中毒程度轻重选择适当的给药剂量和时间间隔，尽快“阿托品化”。密切观察病人的心率、瞳孔、皮肤和肺部啰音变化情况，一旦达到阿托品化，立即减少(jinsho)后续阿托品的给药剂量或间隔时间延长，以免发生阿托品中毒，但仍应维持阿托品化症状，减量的过程中，也不能造成阿托品用量不足。,第四十八页，共八十一页。,阿托品化：应用阿托品后，出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤(p f)干燥、面色潮红、肺部啰音消失、心率较前加快等。阿托品中毒：瞳孔散大、意识模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷、心率130、体温39、尿潴留等阿托品不足：中毒症状加重,第四十九页，共八十一页。,b.东莨菪碱：中枢性抗胆碱能药，可与阿托品联用。c.盐酸戊乙奎醚：优于阿托品（作用强、时间长、毒副作用小），但临床因缺药无法(wf)选择。停药方法：阿托品化-减量-稳定-延时