2022年医学专题—关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化原因探讨.ppt

关于静脉(jngmi)溶栓后发生早期神经功能恶化（Early neurological deterioration，END）原因探讨,成都市第二(d r)人民医院 神经内科,第一页，共三十一页。,病 例,患者男性，71岁，主 诉：言语不清、右侧肢体乏力3+小时既往史：高血压病史，糖尿病病史，痛风病病史。查 体：神清，吐词不清，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力4级 右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常(zhngchng)，感觉对称存在，病理征阴性。NIHSS评分：5分（吐词不清-1分 面瘫-2分 右下肢乏力-2分）,第二页，共三十一页。,急诊(jzhn)头部CT评估后给于静脉溶栓治疗,第三页，共三十一页。,Door-to-needle：56分钟距离发病(f bng)时间：4小时10分钟,第四页，共三十一页。,溶栓期间NIHSS评分无缓解(hun ji)溶栓结束后1小时患者症状加重NIHSS评分12分（意识水平提问+2分 右上肢0级+4分 混合性失语+2分）NIHSS4分,第五页，共三十一页。,复查(fch)头部CT,第六页，共三十一页。,进一步评估(pn),左侧(zu c)颈内动脉起始段狭窄约80%右侧颈内动脉起始段狭窄约50%,第七页，共三十一页。,第八页，共三十一页。,DSA,左侧(zu c),第九页，共三十一页。,DSA,右侧(yu c),第十页，共三十一页。,该患者早期神经功能恶化(hu)的原因,第十一页，共三十一页。,早期(zoq)神经功能恶化（Early neurological deterioration，END）,第十二页，共三十一页。,NIHSS4标准(biozhn)END发生率,Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2014,第十三页，共三十一页。,静脉溶栓后END病因(bngyn)构成,第十四页，共三十一页。,静脉(jngmi)溶栓后END病因,症状(zhngzhung)性颅内出血：,Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2014,第十五页，共三十一页。,静脉(jngmi)溶栓后END病因,恶性脑水肿约占14%-27%占位效应增加颅内压，降低脑灌注，血流减少区域可能发展为功能(gngnng)丧失的半暗带或梗死区域引发症状加重常发生在较晚的时相（3-5天）早期癫痫相关研究不多24h内的发生率大概3%左右，是不良预后的独立预测因素。,第十六页，共三十一页。,静脉(jngmi)溶栓后END病因,早期缺血性卒中复发（early recurrent ischaemic stroke，ERIC）定义：临床及影像证实的非本次梗死血管分布的新发的缺血性卒中（排除原有责任血管再堵塞或血栓延伸所致缺血性卒中）较为少见，既往文献报道的发生率仅为0.6%-1.8%发生原因常归结为溶栓后心(hu xn)内或动脉栓子崩解所致新发栓塞事件。,第十七页，共三十一页。,机制(jzh)不明END（END without clear mechanism）,静脉溶栓后24h内NIHSS评分较基线水平增加(zngji)4分，但并非归因于sICH，恶性水肿，早期卒中复发、早期癫痫等机制。发生了新发梗死，常为流域内的梗死体积扩大,第十八页，共三十一页。,机制(jzh)不明END（END unexplained）,第十九页，共三十一页。,机制(jzh)不明END（END unexplained）,END多有半暗带外的血流减少(jinsho)区域受累侧支循环衰竭、血栓进展、血压波动等因素诱发的血流动力学障碍可能是罪魁祸首,第二十页，共三十一页。,第二十一页，共三十一页。,END发生的危险因素,Incidence,causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke:a systematic review with pathophysiological implications.JNNP,2014,第二十二页，共三十一页。,本例患者(hunzh)END原因,第二十三页，共三十一页。,ARTIS研究(ynji)：静脉溶栓后提前使用阿司匹林是否获益？,第二十四页，共三十一页。,P,P=0.86,Distribution of scores on the modied Rankin scale,P=0.04,溶栓后90分钟内给于静脉(jngmi)300mg 阿司匹林,静脉(jngmi)溶栓后加用阿司匹林？NO！不改善90天预后，增加出血风险,Serious adverse events,第二十五页，共三十一页。,小剂量r-tpa+替罗非班治疗(zhlio)缺血性卒中,37例患者静脉r-tpa(249 mg;range,20 to 50 mg)，随后静脉替罗非班（0.4ug/kg/min30分钟，后续0.1ug/kg/min3持续至少24小时）与使用标准(biozhn)r-tpa溶栓患者进行比较41名右溶栓禁忌症梗死患者作为对照组，评价出院第5天时的NIHSS评分及mRS评分。溶栓组优于不溶栓组，溶栓两组预后显著更好，死亡率两组相似,初步证实了替罗非班联合r-tpa的临床(ln chun)安全性及有效性有应用前景,Stroke.2013;34:1932-1935,第二十六页，共三十一页。,r-tpa溶栓后早期联合(linh)替罗非班的安全性及有效性研究,在41例标准剂量r-tpa+替罗非班组，症状性颅内出血、死亡或全身(qun shn)出血的发生率并没有显著增加（P=1.00）24小时，替罗非班组持续症状改善比例更高，再发闭塞的患者更少,Stroke.2016;47:2649-2651,第二十七页，共三十一页。,r-tpa溶栓后早期联合(linh)替罗非班的安全性及有效性研究,7天或出院时，联合组NIHSS评分显著下降（1 versus 6;P=0.002）3个月时，联合组mRS评分为0-1分的患者(hunzh)更多（70.7%VS 46.2%，p=0.026）r-tpa联合替罗非班比仅仅r-tpa溶栓可能更加安全、有效,7天,3个月,第二十八页，共三十一页。,Take home message,溶栓后END概念(ginin)：入院24小时NIHSS评分较溶栓基线时4分，是3个月预后不 良的危险因素；溶栓后END发生率：13.8%潜在机制：sICH、恶性脑水肿、早期癫痫、新发卒中、原因不明原因不明END发生机制：非核心-非半暗带区域转变为梗死灶可能是潜在机制。血小板激活导致血栓延伸进展再闭塞可能是重要的原因。相关因素：高血糖、卒中前抗栓药物使用、基线NIHSS、侧支循环、卒中病 因分型、近段大血管闭塞等针对性措施：再通治疗、抗栓（替罗非班等）、改善侧支循环,第二十九页，共三十一页。,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,关于静脉溶栓后发生早期神经功能恶化（Early neurological deterioration，END）原因(yunyn)探讨。发生了新发梗死，常为流域内的梗死体积扩大。END发生的危险因素。41名右溶栓禁忌症梗死患者作为对照组，评价出院第5天时的NIHSS评分及mRS评分。溶栓后END概念：入院24小时NIHSS评分较溶栓基线时4分，是3个月预后不,第三十一页，共三十一页。,