2022年医学专题—全静脉营养液调配(精).ppt

全静脉(jngmi)营养液调配,第一页，共三十九页。,掌握(zhngw)全静脉营养液调配。,学习(xux)目标,第二页，共三十九页。,全静脉(jngmi)营养液,全静脉(jngmi)营养液（Total Parental Nutrition，TPN）：将营养要素全部混合于一个容器内，常在三升袋子里混合，俗称“三升袋”。组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。,第三页，共三十九页。,TPA稳定性下降(xijing)的危害,在混合过程、储藏(chcng)过程中稳定性有所下降（物理化学变化）:1、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害 TPA中的微粒带来的危害 5的粒子可沉积于肺部，5的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中 微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等,第四页，共三十九页。,（1）选择质量合格的药品（2）正确的配置处方 药物、用法(yn f)用量、配伍禁忌、液体量等（3）严格执行无菌操作和规范的配置（4）注意环境及空气的净化（5）建立静脉药物配置中心,如何(rh)预防微粒污染,（PIVAS）,第五页，共三十九页。,建立(jinl)PIVAS的意义,1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全药师审核医嘱：配伍禁忌、溶媒、用法用量等医嘱不合格率由：14下降(xijing)至0.02%输液反应降至：02.节省了人才资源（比病区分散配置减少45）3.减少药品的浪费，降低医疗成本（药品差错、调配耗损：由8.2下降至0.34%）4.加强职业防护（保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害）,第六页，共三十九页。,静脉用药(yn yo)集中调配质量管理规范,肠外营养液(TPN)必须(bx)集中配制,职业(zhy)暴露必须避免!,第七页，共三十九页。,静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业(zhuny)技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。,静脉(jngmi)药物配置（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）,PIVAS承担风险、责任(zrn)、压力很大,第八页，共三十九页。,规范化配置的工作(gngzu)流程,两大功能(gngnng)：药房和配置液体,第九页，共三十九页。,配制(pizh)前查对,配制前必须执行“三查七对”制度(zhd)查药品名称、规格、数量是否正确查药品的颜色及澄明度有无变化查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等 出现异常时禁止配液,第十页，共三十九页。,无菌操作(cozu)的意识,1.配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭 2.水平层流(cn li)净化工作台的清洁与消毒（1）每天在操作开始前30分钟打开层流台的风机 和紫外线灯（2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应 用75%酒精消毒台面 3.专业配制人员的消毒清洁技术 洗手、更衣、无菌配置加药技术,第十一页，共三十九页。,成 品 检 查,肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有条件的最好(zu ho)进行仪器检查,第十二页，共三十九页。,脂肪乳的不稳定性,脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系此制剂要求(yoqi)油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5m，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1m，接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象,第十三页，共三十九页。,影响(yngxing)脂肪乳剂稳定性的因素,pH：pH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他电解质溶液的pH值葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.25.5，故不能直接(zhji)与脂肪乳剂混合 直接“破乳”,第十四页，共三十九页。,影响脂肪(zhfng)乳剂稳定性的因素,葡萄糖：加入液体总量应1500ml 混合液中葡萄糖的最终浓度为3.323，有利于混合液的稳定控制50葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生(chnshng)聚集，营养液被破坏,第十五页，共三十九页。,影响脂肪(zhfng)乳剂稳定性的因素,氨基酸溶液氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用对脂肪乳剂有一定的保护(boh)作用厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同,氨基酸的最终(zu zhn)浓度不低于2.5%,第十六页，共三十九页。,影响(yngxing)脂肪乳剂稳定性的因素,电解质：阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大 如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要强低价阳离子达到(d do)一定高的浓度也会产生“破乳”的作用要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围不要将浓盐（10NaCl溶液）与脂肪乳直接混合,（分开(fn ki)输注）,第十七页，共三十九页。,影响(yngxing)脂肪乳剂稳定性的因素,脂肪酸的种类长链脂肪酸脂肪乳（LCT）中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于LCT配制出的营养液可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小经济条件许可的情况(qngkung)下，优先选用LCT/MCT,第十八页，共三十九页。,影响脂肪(zhfng)乳剂稳定性的因素,脂肪乳脂质过氧化脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可启动脂质的过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏(xnzng)和肾脏功能某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素的脂肪乳剂,第十九页，共三十九页。,产生(chnshng)不溶性沉淀,当不相容的各种(zhn)盐类相混合，会产生不溶性的晶体小颗粒,磷酸氢钙沉淀：钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀输入(shr)导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威胁生命,第二十页，共三十九页。,草酸钙沉淀草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀维生素C在营养液中容易降解(jin ji)产生草酸 营养液中有一定浓度的钙离子存在时 大剂量维生素C应单独输注,产生(chnshng)不溶性沉淀,第二十一页，共三十九页。,应对策略：1.要注意各种营养成分的配伍，容易产生(chnshng)沉 淀的要分开输注，或选用替代品 2.肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器含脂肪乳：1.2m的滤器，0.2m的滤器可除菌）,产生(chnshng)不溶性沉淀,第二十二页，共三十九页。,维生素的降解(jin ji),维生素C的降解维生素C在营养液成分中属于极不稳定极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，并随着时间的推移含量(hnling)持续的下降。,第二十三页，共三十九页。,影响(yngxing)维生素C的降解因素,包装材料、温度对维生素C稳定性的影响 维生素C降解的半衰期（小时）包装材料 4 21 40乙烯乙酸(y sun)乙酰酯（EVA）7.2 3.2 1.1 多层袋（三层EVA/EVOH材料组成）68.6 24.4 6.8,EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速率(sl)也相对要快,维生素C应单独输注,第二十四页，共三十九页。,维生素的降解(jin ji),光降解暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50%维生素E在EVA袋中的降解(jin ji)作用明显光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解 减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光选用多层的营养袋加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素,第二十五页，共三十九页。,微量元素的稳定性,随着贮藏时间的推移(tuy)，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降温度越高，下降速度越快输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）,铝（Al）,钒（V）,钛（Ti）,钯（Ba）,锶（Sr）和钴（CO）有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀 pH5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀,第二十六页，共三十九页。,包装材料对有效成分的吸附(xf),将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵PVC输液袋对维生素A的吸附 维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大 PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显 PVC袋可释放出塑化剂DEHP,对脂肪(zhfng)微粒有 破坏作用,第二十七页，共三十九页。,附：渗透压的计算(j sun),渗透压=渗透压摩尔(m r)浓度T P N总渗透压等于各组分压之和，即 P=P i：I：V i V(1，2，3，n),第二十八页，共三十九页。,TPN配制(pizh)顺序,将电解质溶液(rngy)分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内，边注入边晃动三升袋胰岛素、磷制剂最后加入葡萄糖注射剂中,第二十九页，共三十九页。,TPN配置(pizh)-混合顺序,将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美单独抽取）；磷酸盐制剂加入葡萄糖液内；将配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同时混入三升输液袋内。用肉眼(ruyn)检查三升袋输液袋内有无沉淀生成；维他利匹特注入脂肪乳剂内；将配置好的脂肪乳剂再加入输液袋内，混匀。,第三十页，共三十九页。,TPN配置-制剂(zhj)特性及注意事项,脂肪乳剂：温度升高、pH降低及加入电解质，会降低其稳定性。故不宜将电解质与其直接相混。氨基酸：因其分子结构特点，具有缓冲和调节pH作用，氨基酸含量越多，缓冲能力越强，故一般其量不要少于葡萄糖液量。电解质：能影响脂肪乳剂的稳定性，故其含量应有限制。维生素：某些维生素化学性质(huxu xngzh)不稳定（维生素A、维生素B6）；另一些维生素还可被容器或输液装置吸附；维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定草酸钙。故维生素一般应在TPN输注前加入。微量元素：一般在TPN中较稳定。,第三十一页，共三十九页。,TPN配置-制剂(zhj)注意细节,氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉胰岛素的换算:4个单位=1ml，嘱托状态(zhungti)的处理,胰岛素针管中空气排尽核对药品品种数量，非整支氨基酸，脂肪乳品种,第三十二页，共三十九页。,TPN配置(pizh)-制剂特性及注意事项,葡萄糖：为酸性液体(yt)，pH为3.55.5，脂肪乳pH在8左右，故不能直接与脂肪乳混合。钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。TPN：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小时内用完，最多不超过48小时，且应放置于4冰箱内。进口EVA（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。,第三十三页，共三十九页。,TPN配置(pizh)-药物浓度,Na+100mmol/L，1L液体最多只能(zh nn)加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙