2022
医学
专题
血细胞
减少
病例
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全血细胞减少病例(bngl)分享,血液科,第一页,共四十页。,【病史(bn sh)】,1、患者王某,女,24岁,工人,2012-12-16入院2、主诉:心慌两周,发现皮肤瘀点一天3、2012年12月初出现心慌,无明显头晕、乏力,休息时无缓解,无胸闷胸痛,无咳嗽咳痰,无畏寒发热,无腹痛腹泻,后出现双下肢皮肤散在瘀点,无龈血及鼻衄,无便血(bin xi)及血尿,无酱油色尿,在外院查血常规示三系异常。4、血常规:WBC:1.1109/L,Hb:62.0g/L,Plt:8.0109/L,提示全血细胞减少。,第二页,共四十页。,【个人(grn)史】,1、患者近二月月经规律,但量较多。2、患者2012年参加(cnji)工作接触有机化学物质,有“苯”等接触史。,既往体健,否认(furn)血吸虫病、病毒性肝炎等病史。,【既往史】,第三页,共四十页。,【体格检查】,T:36.0,Bp:120/70 mmHg,神志清,精神可,全身皮肤无黄疸,双下肢皮肤可见散在瘀点,浅表淋巴结未触及肿大,贫血貌,口唇不绀,牙龈无出血,咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。无胸骨压痛,两肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音(lu yn)。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无明显的压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,双下肢无浮肿。,第四页,共四十页。,引起全血细胞减少的原因(yunyn)是什么?,1、再生障碍性贫血(AA)?2、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)?3、骨髓(su)增生异常综合征(MDS)?4、自身抗体介导的全血细胞减少?5、低增生性急性白血病?6、恶性组织细胞病?7、脾功能亢进?,第五页,共四十页。,【分析(fnx)】,风湿免疫检查(jinch)阴性,排除(pich)胶原性疾病,第六页,共四十页。,【分析(fnx)】,无血红蛋白(xuhng dnbi)尿、无黄疸、无肝脾肿大,排除(pich)溶血性贫血、PNH,第七页,共四十页。,【分析(fnx)】,患者(hunzh)无血吸虫病、病毒性肝炎病史,无脾肿大,无腹水,上腹部B超正常,排除(pich)脾功能亢进,第八页,共四十页。,【分析(fnx)】,骨髓未见病态(bngti)造血,无原始细胞增多,无异常组织细胞,排除(pich)MDS、低增生性白血病、恶性组织细胞病,第九页,共四十页。,骨髓象:有核细胞(xbo)增生重度减低,活检骨髓组织(zzh)(脂肪组织填充),第十页,共四十页。,鉴别(jinbi)诊断,第十一页,共四十页。,自身抗体介导的全血细胞减少:包括:Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少特点:1、前者外周成熟(chngsh)血细胞的自身抗体,后者骨髓未成熟(chngsh)血细胞的自身抗体2、骨髓中易见到“红系造血岛”3、Th1/Th2减少(Th2细胞比例增加),CD5+B细胞比例增加,血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球疗效较好。,第十二页,共四十页。,诊断(zhndun):,再生(zishng)障碍性贫血(AA),重型(zhngxng)再生障碍性贫血I型(SAA-I),1、发病急,病程短 2、血象:中性粒细胞 0.4(0.5 109/L);血小板 8.0(20 109/L)3、骨髓:骨髓增生重度减低。,第十三页,共四十页。,【治疗(zhlio)】,第一阶段:三系极低下,予G-CSF、益比奥、巨和粒促造血,成分(chng fn)输血支持,同时入层流床预防感染。,第二阶段:2012-12-20 予口服 环孢菌素(CsA)100mg q8h 抑制异常免疫。效果(xiogu)不明显,因CsA起效慢,通常2-4月开始起效。,第三阶段:2013-01-12 加用国产猪ATG(抗胸腺细胞球蛋白)250mg*5支/d*5天,同时联合CsA 治疗,后监测CsA浓度,调整为125mg bid。,ATG+CsA治疗后,效果满意。,第十四页,共四十页。,【效果(xiogu)对比】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗;2、2012-12-20 予口服(kuf)CsA 抑制异常免疫;3、2013-01-12 予ATG+CsA 治疗,治疗效果满意。,第十五页,共四十页。,【效果(xiogu)对比】,1、入院后予以促造血、成分输血等对症治疗;2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常(ychng)免疫;3、2013-01-12 予ATG+CsA 治疗,治疗效果满意。,第十六页,共四十页。,【效果(xiogu)对比】,1、入院后予以促造血(zo xu)、成分输血等对症治疗;2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制异常免疫;3、2013-01-12 予ATG+CsA 治疗,治疗效果满意。,第十七页,共四十页。,【效果(xiogu)对比】,第十八页,共四十页。,ATG+CsA 治疗方案:是目前国内及国外的一线治疗方案,经临床(ln chun)证实,治疗效果满意。,【效果(xiogu)总结】,该患者(hunzh)经ATG+CsA治疗后,效果显著,至目前为止,患者三系水平均稳定在理想水平。,第十九页,共四十页。,再障定义(dngy),由不同(b tn)病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。,主要(zhyo)表现,1、骨髓造血功能低下2、全血细胞减少3、贫血、出血、感染综合征,特点:免疫抑制剂有效,第二十页,共四十页。,发病(f bng)机制,传统观念,第二十一页,共四十页。,最新观念(gunnin),AA是一种自身(zshn)免疫性疾病(T细胞功能亢进),攻击(gngj),细胞毒性T细胞,造血干细胞,AA,导致,第二十二页,共四十页。,临床表现,1、贫血(pnxu):多呈进行性加重,乏力、头晕及心悸等。2、感染:呼吸道感染多见,严重者可发生败血症。3、出血:出血部位广泛,除皮肤、黏膜外,还常有深部脏器出血。,重型再生(zishng)障碍性贫血(SAA),特点:发病急,进展(jnzhn)快,病情重,非重型再生障碍性贫血(NSAA),特点:起病及进展较缓慢,病情较重型轻。,第二十三页,共四十页。,1、全血细胞减少,网织红细胞百分数 1%,淋巴细胞比例增高2、一般无肝脾大3、骨髓多部位(bwi)增生减低(正常50%)或重度减低(正常25%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少)4、能除外其他全血细胞减少的疾病(如PNH、MDS、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等),AA诊断(zhndun)标准,第二十四页,共四十页。,再障分型,第二十五页,共四十页。,1、PNH2、MDS3、自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evans综合症和免疫(miny)相关性全血细胞减少4、低增生性白血病5、恶性组织细胞病6、脾功能亢进,与其它类型(lixng)全血细胞减少的疾病鉴别,鉴别(jinbi)诊断,第二十六页,共四十页。,一、支持(zhch)治疗,1、保护措施 预防感染(gnrn)、预防出血等,2、对症(du zhng)治疗(1)纠正贫血(2)控制出血(3)控制感染(4)保护肝脏,治疗,第二十七页,共四十页。,通过杀伤/杀灭,抑制(yzh)T细胞功能,解除造血负调控因子对造血细胞的抑制和(或)破坏,并促进残留造血功能而恢复造血。,二、针对发病机制(jzh)的治疗,(一)、免疫抑制治疗(zhlio)(IST):,第二十八页,共四十页。,强化免疫抑制治疗(zhlio)(ATG+CsA方案),1、ATG清除大量细胞毒性T细胞2、口服CsA,长期维持(wich),缓慢减量,适用于AA,特别是SAA,已成为(chngwi)一线方案。,ATG+CsA方案,指征:1、年龄40岁 2、年龄40岁,但无HLA相合同胞供者,第二十九页,共四十页。,1、抗淋巴(ln b)/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)主要用于SAA。法国产马 ATG 10-15mg/kg/d,连用5天,法国产兔 ATG 3-5mg/kg/d,连用5天,国产猪 ATG 2030mg/kg/d,连用5天。,第三十页,共四十页。,用前予药敏试验,若阴性则可投入使用,同时与糖皮质激素预防(yfng)血清病反应。,使用(shyng)时注意:,用药1周左右可出现(chxin)血清病反应(发热、充血/出血或混合性皮疹、关节疼痛、肌痛等),可调激素量。,ATG:2月以后才起效。,第三十一页,共四十页。,2、环孢素(CsA)适用(shyng)于全部再障。3-5 mg/kg/d。,注意(zh y)个体化,监测血药浓度调整剂量和疗程,机制(jzh):抑制Th1及Th2亚群,阻断T抑制细胞的激活。,第三十二页,共四十页。,CsA不良反应:,1、齿龈增生(常见)2、肝内淤胆、肝功能损害3、肾功能损害4、间质性肾炎5、消化道反应6、色素(s s)沉着7、肌肉震颤8、头痛9、高血压,第三十三页,共四十页。,CsA治疗持续(chx)多久?,第三十四页,共四十页。,一般(ybn)免疫功能重建需要12月,CsA治疗至少一年以上。,为保稳定疗效:ATG+CsA足量(150-250ng/uL)使用(shyng)12月后,逐渐减量,每月5-10%。,减停药物标准及依据:最主要(zhyo)是评价造血功能、免疫指标、脏器功能等。,第三十五页,共四十页。,(二)促造血治疗 1、雄激素:适用于全部(qunb)再障,如安雄。2、造血生长因子:适用于全部再障,尤其SAA一般在免疫抑制剂治疗SAA后使用。如 G-CSF、EPO。,(三)造血干细胞移植 对40岁以下(yxi)、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者。,第三十六页,共四十页。,SAA病情较重,且进展迅速,一旦确诊(quzhn),需尽快采取治疗措施。,ATG+CsA 方案(fng n):对治疗AA,特别是SAA,治疗效果满意,可以大大提高缓解率。,综 述,第三十七页,共四十页。,ATG+CsA治疗(zhlio)有效百分比,第三十八页,共四十页。,谢谢(xi xie)各位老师指导,第三十九页,共四十页。,内容(nirng)总结,全血细胞减少病例分享。1、前者外周成熟血细胞的自身抗体,后者骨髓未成熟血细胞的自身抗体。3、骨髓:骨髓增生重度减低。2013-10-29。2、感染:呼吸道感染多见,严重者可发生败血症。特点(tdin):起病及进展较缓慢,病情较重型轻。预防感染、预防出血等。1、ATG清除大量细胞毒性T细胞。1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)。机制:抑制Th1及Th2亚群,阻断T抑制细胞的激活。谢谢各位老师指导,第四十页,共四十页。,