2022
医学
专题
儿科
呼吸衰竭
急性(jxng)呼吸衰竭,第一页,共四十八页。,定义(dngy),是呼吸和非呼吸系统疾病所致(su zh)呼吸中枢和(或)呼吸器官病变引起通气和换气功能障碍,而由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的危重临床综合征。,第二页,共四十八页。,按病变(bngbin)部位:中枢性,周围性按呼吸功能障碍的性质:通气性 换气性按血气分析结果:型:单纯低氧血症型。型:低氧血症伴高碳酸血症。,分型,第三页,共四十八页。,病因(bngyn),通气功能障碍:呼吸道阻塞或呼吸动 作减弱导致通气功能下降(xijing),氧气 进入减少,二氧化碳排出减少。换气功能障碍:气体弥散功能障碍,第四页,共四十八页。,儿科(r k)呼吸衰竭三分之二发生于婴儿期,二分之一发生于新生儿期。,第五页,共四十八页。,病理(bngl)生理,CNS:CO2对呼吸中枢有兴奋作用。PaCO2稍呼吸增强(zngqing)PaCO2升到80mmHg以上抑制(CO2麻醉)缺 O2Na泵失灵 细胞内Na离子脑水肿CO2潴留血管透性增加脑水肿、脑疝,第六页,共四十八页。,病理(bngl)生理,呼吸系统缺氧兴奋颈A窦、主A弓化学感受器代偿性通气(tng q)严重缺氧可抑制呼吸中枢,第七页,共四十八页。,病理(bngl)生理,循环系统轻度缺氧与二氧化碳潴留致HR,血压,心肌收缩加强,心搏量晚期:HR,心排出量,血压,休克。缺氧致肺小A痉挛,引起肺A高压、肺水肿,进而(jn r)引起右心衰竭,全心衰竭。缺氧、二氧化碳潴留致儿茶酚胺释放,致心肌应激性增高,水电解质紊乱,酸碱失衡,心律失常。,第八页,共四十八页。,病理(bngl)生理,电解质紊乱与酸碱失衡:缺氧无氧代谢(dixi)供能乳酸堆积代酸ATP生成不足限制Na-K泵钠离子、氢离子入细胞内,钾离子转向细胞外高钾血症,心律失常,第九页,共四十八页。,临床表现,呼吸系统(h x x tn)低氧血症 高碳酸血症,第十页,共四十八页。,临床表现,呼吸系统(h x x tn)症状 中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭,第十一页,共四十八页。,临床表现,低氧血症 紫绀:为判断(pndun)缺氧的重要体征:皮肤粘膜及指端发绀,以口唇、口周、面颊、甲床处明显。血氧分压小于40mmHg,血氧饱和度70%-80%,有明显紫绀,但贫血严重者(Hb小于50g/L)可无紫绀。,第十二页,共四十八页。,临床表现,低氧血症 神经系统:早期睡眠不安,烦躁,易激动(jdng)继之抑制状态,淡漠、嗜睡,意识模 糊,颅压升高,脑疝。,第十三页,共四十八页。,临床表现,低氧血症 其它:循环系统:早期:HR,血压升高(shn o),心音低,右心或全心衰。重者:心律失常,血压下降,休克 消化系统:胃粘膜充血,糜烂致消化道出血。肝肾功能障碍:GPT升高,黄疸,少尿,无尿,肾功衰。,第十四页,共四十八页。,临床表现,高碳酸血症:二氧化碳分压比正常增高510mmHg时,可多汗,不安。体表毛细血管扩张,可四肢温暖,皮肤潮红,瞳孔缩小(suxio)或忽大忽小,血压升高;若二氧化碳分压增高15mmHg时,则表现嗜睡,肢体颤动,心速,球结膜充血,惊厥,昏迷。,第十五页,共四十八页。,诊断(zhndun),原发病临床表现血气分析:安静(njng)状态下的动脉血。呼吸功能不全:PaO2 45mmHg,SaO2 50mmHg,SaO2 85%,第十六页,共四十八页。,诊断(zhndun),型:低氧血症型,氧分压下降(xijing),二氧化碳分压正常 见于呼衰早期,轻症和成人呼吸 窘迫综合征。型:低氧血症伴高碳酸血症型:氧分压下降,二氧化碳分压升 高。见于呼衰晚期和重症。,第十七页,共四十八页。,治疗(zhlio),病因治疗改善呼吸(hx)功能:1.保持气道通畅:温、湿化气道分泌物,超声雾化吸入,雾化液中可包括:抗生素(卡那霉素、庆大)、激素(地塞米松)、痰液稀释剂(糜蛋白酶、痰易净)、解痉剂(舒喘灵)、碳酸氢钠、生理盐水等。每次1520分钟,每68小时一次。协助排痰:定期翻身,拍背,导管负压吸痰,气管插管或切开者,吸痰每小时一次。解除支气管痉挛:氨茶碱24mg/kg,DXM 0.25-0.5 mg/kg,第十八页,共四十八页。,治疗(zhlio),2.氧疗:鼻导管、面罩、头罩(tu zho)法低流量持续给氧,浓度一般30%-50%,使氧分压保持在60-80 mmHg,急性呼衰可100%纯氧,但时间不超过12小时,防氧中毒,致小儿肺部受损。,第十九页,共四十八页。,治疗(zhlio),3.呼吸(hx)兴奋剂 对中枢性呼衰可用,尤其未成熟儿呼吸受抑制时 可拉明0.3-0.5mg/次 山梗菜碱0.5-3mg/次 东莨菪碱0.01-0.03 mg/kg/次 纳洛酮0.51mg/kg/次,第二十页,共四十八页。,治疗(zhlio),4.人工辅助呼吸指征:上述各种治疗无效,神经症状加重,甚至意识模糊(m hu)、昏迷。虽经100%纯氧吸入,紫绀仍不缓解,氧分压达不到60 mmHg,婴儿达不到50 mmHg。急性二氧化碳潴留:二氧化碳分压大于60 mmHg,PH7.3,失代偿呼酸。呼吸骤停或将停是绝对指征。,第二十一页,共四十八页。,治疗(zhlio),方法:气管插管:导管留置时间一般不超过4872小时,若仍需则改气管切开。气管切开:用于需较长时间使用人工辅助呼吸(hx)(7天)或呼吸(hx)道有大量粘稠分泌物,经气管插管后清除或引流不满意者。,第二十二页,共四十八页。,治疗(zhlio),人工呼吸器:间歇(jin xi)正压呼吸(IPPV)用于肺炎或伴明显CO2潴留的急性呼衰 呼气末正压呼吸(PEEP)持续正压呼吸(CPAP)ARDS,第二十三页,共四十八页。,治疗(zhlio),对症治疗:强心剂及血管活性剂并发心衰时用洋地黄类药物,但因呼衰心肌缺氧,易中毒,用量要减少。酚妥拉明 可解除小血管痉挛,改善微循环,可改善心肺肾肠道功能。脱水剂,镇静剂:脑水肿,颅压升高:20%甘露醇 5ml/iv;速尿1-2mg/iv 烦躁(fnzo)、惊厥:鲁米那钠、安定、水合氯醛纠正水、电解质紊乱,酸碱失衡 热量:50Kcal/液量:6080ml/,第二十四页,共四十八页。,通气(tng q)功能障碍:,限制性呼吸功能(gngnng)衰竭 阻塞性呼吸功能衰竭,第二十五页,共四十八页。,通气(tng q)功能障碍:,阻塞性呼吸功能衰竭上呼吸道阻塞:喉炎、喉痉挛、喉头水肿(shuzhng)等下呼吸道阻塞:支气管哮喘、毛细支气管炎等,第二十六页,共四十八页。,肺脏扩张受限或肺脏疾病:如肺炎、肺水肿、张力性气胸、胸腔积液等。呼吸中枢受抑制:如脑炎、脑水肿、颅内出血(ch xi)、脑疝、呼吸中枢抑制药过量等。(安定对小儿呼吸中枢抑制)神经肌肉疾病:多发性神经炎、重症肌无力、高位脊髓损伤胸廓变化:胸廓畸形、肋骨骨折致反常呼吸运动。,第二十七页,共四十八页。,换气(hun q)功能障碍:,肺泡有水肿,炎症等:感染性肺炎、吸入性肺炎、RDS。肺通气、血流比例失调(b l sh dio):肺不张、毛细支气管炎。,第二十八页,共四十八页。,呼吸系统(h x x tn)症状,中枢性呼衰:主要表现为呼吸节律不整及频率改变,如:快慢深浅不均,异常呼吸如早期潮式呼吸,晚期抽泣样呼吸,双吸气(x q)、叹息样、呼吸暂停,重者停止,多见于新生儿。,第二十九页,共四十八页。,呼吸系统(h x x tn)症状,周围性呼衰:以呼吸困难为主,呼吸节律无异常,表现为呼吸费力,伴有辅助呼吸肌运动。如鼻煽,点头样呼吸,三凹征等。呼吸困难视原发病而异:上呼吸道梗阻为吸气性呼吸困难为主 下呼吸道梗阻以呼气性呼吸困难为主 如肺部病变严重则为混合性呼吸困难。呼吸肌麻痹为呼吸幅度(fd)浅,呼吸无力,节律整齐。,第三十页,共四十八页。,充血性心力衰竭(xn l shui ji),第三十一页,共四十八页。,定义(dngy),定义:指由于心功能减损,虽经发挥代偿(di chn)能力后,心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢的需要,因而体内有关部位发生血液淤积,产生一系列临床症状和体征的临床综合征。多发生于一岁以内,诱因多为重症肺炎,毛细支气管炎。,第三十二页,共四十八页。,病因(bngyn),1.新生儿期:先心病,左室发育不良综合征,主动脉缩窄,完全性大动脉错位,新生儿呼吸窘迫(jingp)综合征,低血糖等。2.婴儿期:先心病:室缺、动导未闭,心内弹,感染性心肌炎,川畸病,输液过多过快。3.幼儿及儿童:风湿性心脏炎瓣膜病,心肌炎,心肌病,急性肾炎,严重贫血。,第三十三页,共四十八页。,临床表现,全身症状:淡漠(dnm)、乏力、多汗、食欲减退,消化功能低,生长发育停滞,喂养困难,吮少量奶即呼吸困难,疲劳拒食,喜靠大人肩上(婴幼儿端坐呼吸)。,第三十四页,共四十八页。,临床表现,肺静脉淤血表现:1.呼吸急促:快而浅表,活动(hu dng)后加重。婴幼儿哭闹,吃奶时为著。2.咳嗽:干咳或血性泡沫痰。3.紫绀;4.肺部罗音:肺部可有湿罗音或哮鸣。,第三十五页,共四十八页。,临床表现,体循环静脉淤血表现:1.肝肿大:短期内增大1.5cm以上,早期表现和最常见体征。2.颈静脉怒张:婴幼儿不明显,但可观察手背静脉充盈情况。如半坐位,将手抬至胸骨上窝水平或略高时,如仍显手背静脉充盈时表明静脉淤血。3.水肿:下垂部位(bwi),但婴幼儿细胞外液分布均匀,水肿不明显,有时仅眼睑、面部轻度浮肿,但Wt迅速4.紫绀:指趾末端、鼻唇周围。,第三十六页,共四十八页。,临床表现,心衰的分度 据临床表现,心功能障碍(zhng i)的严重程度分4级:心衰分3度 I级:一般体力活动不受限;II级:活动轻度受限,休息时无症状,但中等体力活动时即出现症状。亦称度心衰;III级:活动明显受限,活动稍多即出现明显症状,亦称II度心衰;IV级:任何活动均有症状,在休息时也有症状,亦称III度心衰。,第三十七页,共四十八页。,临床表现,婴儿的心功能分级:I级:无症状,吸乳和活动与正常儿无异;II级:在乳儿吸乳时,可有轻度呼吸急促或多汗,较大婴儿活动时有异常的呼吸困难,但生长发育正常;III级:吸乳和活动有明显的呼吸急促,喂哺时间(shjin)延长,生长发育因心衰而落后;IV级:休息时也有症状,呼吸急促,有三凹征,呻吟和多汗,第三十八页,共四十八页。,诊断(zhndun),具备以下四项考虑为心衰1.呼吸急促:婴儿60次/分,幼儿50次/分,儿童40次/分2.心动过速:婴儿160次/分,幼儿140次/分,儿童120次/分3.心脏扩大。4.烦躁(fnzo),喂养困难,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性呼吸困难(出现两项以上)。,第三十九页,共四十八页。,诊断(zhndun),具备以上(yshng)四项加以下一项或以上(yshng)二项加以下二项可确诊:1.肝脏肿大:婴幼儿3cm,儿童1cm,短时间内进行性肿大更有意义。2.肺水肿。3.奔马律。,第四十页,共四十八页。,鉴别(jinbi)诊断,1.重症支气管肺炎及毛细支气管炎:可有呼吸困难,呼吸、脉率加快(ji kui),由于肺气肿而膈肌下降使肝于肋下可触及23cm,但心脏不扩大,肝脏边缘不圆钝。2.低血糖症:苍白,多汗,HR升高,低血糖,无肝大等。,第四十一页,共四十八页。,治疗(zhlio),1、病因治疗2、一般治疗:休息:半卧位卧床休息,避免烦躁,哭闹,必要时用镇静剂,鲁米那钠58mg/Kg冬非合剂0.51mg/,水合氯醛0.51ml/,大儿童可用吗啡0.05mg/。饮食(ynsh):易消化。限制入液量:婴幼儿6080ml/d,年长儿4060ml/d,生理需量。吸氧:气急,紫绀者。,第四十二页,共四十八页。,治疗(zhlio),3、洋地黄类药物:西地兰。2岁以下0.030.04mg/,2岁以上0.02-0.03mg/,首剂给1/2,余量分2次,隔46小时一次,一般(ybn)812小时饱和。如心衰仍未纠正,12小时后给维持量。口服地高辛,2岁以下0.050.06mg/,2岁以