2022年医学专题—儿科休克的诊治.ppt

儿科休克(xik)的诊治,深圳市儿童医院 何颜霞,第一页，共八十页。,主要(zhyo)内容,休克的定义氧运输及心血管功能复习休克分类和病因不同休克的特点低灌注的临床判断和休克早期诊断休克的治疗休克诊治(zhnzh)中应注意的问题,第二页，共八十页。,Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock:Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician?Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977,第三页，共八十页。,Early Reversal shock and outcom,Retrospective clinical study(from 19932001)91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal(defined by return of normal SBP and CRT)Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortality,Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799,第四页，共八十页。,Early Reversal shock and outcom,Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799,第五页，共八十页。,Early Reversal shock and outcom,Unfortunately,resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27(30%)patients Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799,第六页，共八十页。,Early Reversal shock and outcom,Compared with survivors,nonsurvivors treated with more inotropic therapies,not increased fluid therapy:dopamine/dobutamine:42%vs 20%epinephrine/norepinephrine:42%vs 6%fluid:32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg,Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799,第七页，共八十页。,休克(xik)的定义,休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭(shuiji)导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要（DO2VO2)本质：多器官系统的低灌注注意：血压未列入定义中,第八页，共八十页。,氧运输(ynsh),氧运输(ynsh)（Oxygen Delivery，DO2）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量正常范围 7001400ml/min,第九页，共八十页。,Hb SaO2 1.34+(0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量（CaO2）心输出量（CO）心率（HR）每搏量（SV）前负荷 后负荷 心肌收缩力（容量负荷）（压力负荷）用舒张末压表示(biosh)常以血压表示(biosh),第十页，共八十页。,心血管参数(cnsh)之间的关系,血压(xuy),全身血管(xugun)阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收缩力,后负荷,不足,代偿,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,第十一页，共八十页。,中心(zhngxn)静脉压（CVP）,CVP反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、回心血量、全身静脉容积(rngj)的综合反应。CVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克。,第十二页，共八十页。,低中心(zhngxn)静脉压休克（Low CVP),肝脏不大X线检查(jinch)心影小病因：低血容量或相对 低血容量,第十三页，共八十页。,高中心静脉(jngmi)压休克（High CVP),肝大X线检查(jinch)心脏大或有气胸病因：心源性或梗阻性,第十四页，共八十页。,休克(xik)的分类,根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布(fnb)性、梗阻性(心内、心外）、解离性（Dissociative）,第十五页，共八十页。,休克(xik)的分类 和常见病因,第十六页，共八十页。,休克的共同(gngtng)特征,无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量休克的分期：代偿、失代偿、不可逆休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液(shy)”低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型,第十七页，共八十页。,Outcome of Pediatric ShockChang 1999,第十八页，共八十页。,不同(b tn)类型休克的特点低血容量性,循环血容量减少失血、失液血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上(yshng)导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。,第十九页，共八十页。,不同类型(lixng)休克的特点梗阻性（心外）,心输出量降低并非心肌功能(gngnng)欠佳引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞特点血流通道受阻舒张期充盈压增高后负荷过度增加,第二十页，共八十页。,不同类型休克(xik)的特点心源性（1）,原因心泵或心节律问题任何(rnh)原因休克的晚期表现特点心肌收缩力降低心脏功能衰竭心室舒张期充盈压与容积均升高但心输出量仍不足,第二十一页，共八十页。,不同类型休克(xik)的特点心源性（2）,代偿反应可能是有害的心率增快，耗氧增加，心肌负担加重循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管(mo x xu un)楔压肺淤血,第二十二页，共八十页。,不同类型(lixng)休克的特点分布性,周围血管运动调节功能丧失小动、静脉过度舒张(shzhng)周围血管阻力轻度下降不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足,第二十三页，共八十页。,不同类型(lixng)休克的特点感染性,心搏出量可正常、增加、减低低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现(bioxin)发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变,第二十四页，共八十页。,小儿感染性休克(xik)血流动力学特点,存在绝对或相对低血容量液体(yt)丢失绝对不足血液重新分布相对不足由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失,持续低血容量可能持续数日,循环(xnhun)血量急剧下降,第二十五页，共八十页。,小儿(xio r)感染性休克血流动力学特点,58%低排高阻（冷休克(xik)）20%高排低阻（暖休克）22%低排低阻(血管扩张的冷休克）同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克 约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍,第二十六页，共八十页。,感染性休克治疗(zhlio)困难的原因,感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质(jizh)，引起心血管改变 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少NO和MDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱血管扩张，对血管活性物质反应下降,第二十七页，共八十页。,休克的早期(zoq)诊断,早期诊断只要高度怀疑足以诊断主要依据组织低灌注的证据不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期(wnq)和死亡前征象根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型,第二十八页，共八十页。,询问(xnwn)病史,既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题现病史暴露(bol)发病情况,第二十九页，共八十页。,休克(xik)的临床判断,心血管直接体征心率(xn l)脉搏血压,终末器官(qgun)灌注皮肤脑肾,第三十页，共八十页。,心血管直接(zhji)体征心率,窦速是对各种应激状况的常见反应(fnyng)对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止 呼吸改变：增快、深大、困难,第三十一页，共八十页。,心血管直接(zhji)体征脉搏,中央脉搏：存在/消失？容量(rngling)/强度？外周脉搏：存在/消失？容量/强度？,第三十二页，共八十页。,心血管直接(zhji)体征血压,休克时血压可以正常甚至升高当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体征失血时即使轻度低血压也必须快速积极(jj)治疗根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约85ml/kg 婴儿80ml/kg 儿童75ml/kg 通常急性失血占循环血容量25%血压,第三十三页，共八十页。,终末器官(qgun)灌注皮肤,CRT：延长（正常2秒）肢端温度：湿冷、冰凉（暖休克时温暖）肤色：苍白、紫绀(z n)、花纹（暖休克时潮红）,第三十四页，共八十页。,终末器官(qgun)灌注CNS,反应:AVPU 清醒 Alert 对声音反应 Respose to voice 对痛反应 Response to pain 无反应 Unresponse辨认(binrn)父母 2月不能注视或辨认(binrn)父母为 CNS灌注不足早期表现,第三十五页，共八十页。,终末器官(qgun)灌注CNS,肌张力(zhngl)和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位瞳孔改变,第三十六页，共八十页。,终末器官灌注(gunzh)肾脏,肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h询问尿量、最后一次排尿的时间判断膀胱内是否有尿液留置导尿管动态(dngti)观察尿量,第三十七页，共八十页。,儿科(r k)感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组,代偿期：临床表现符合下列6项中3项1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红(chohng)，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快,中华(Zhnghu)儿科杂志,2006;44(8):15,第三十八页，共八十页。,儿科感染性休克(xik)诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组,4、毛细血管再充盈时间3秒（需除外环境温度影响(yngxing)）5、尿量 10岁90mmHg,中华儿科(r k)杂志,2006;44(8):15,第三十九页，共八十页。,休克的处理(chl)基本原则,永远都要遵循ABC原则！气道 不能维持通畅时及时插管呼吸开始给予100%氧气氧饱和度监测呼吸支持循环快速建立静脉通道(tngdo)心肺监测，反复测血压,第四十页，共八十页。,休克(xik)的治疗基本原则,目标:增加(zngji)氧运输，减少氧消耗氧气 液体控制体温抗生素纠正代谢异常 正性肌力,第四十一页，共八十页。,休克的治疗(zhlio)基本原则,实验室:血气(xuq)血糖电解质血常规凝血功能,血交叉试验(shyn)血培养胸片心脏超声其他辅助检查,第四十二页，共八十页。,休克的治疗液体(yt)复苏,第1小时：国外指南：首剂 20ml/kg 等张晶体或胶体510 min IV 输入(shr)国内方案：首剂NS 1520 min IV 输入 评估组织灌注