2022年医学专题—低血糖症解读2011版.ppt

低 血 糖 症,急诊科 主任医师 肖彪,第一页，共四十五页。,糖代谢(dixi)的调节,禁食时：肝糖原分解肝、肾糖异生脂肪分解、酮体生成 脂肪肌肉组织停止(tngzh)利用葡萄糖以保证脑的能量来源负荷后：食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖，在小肠 上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高 肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加 糖原分解及糖异生受抑制。,第二页，共四十五页。,运动(yndng)对糖代谢的影响,运动（5-10分钟）：肌肉利用葡萄糖增加（为空腹的数倍，胰岛素介导）内源性葡萄糖生成增多(zn du)（增加7-8倍；儿茶酚胺）运动（10分钟以上）：肌糖原利用减少；机体主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量长时间剧烈运动（数小时）：肝糖原输出肌糖原消耗，血糖降低长期规律运动：胰岛素敏感性增强（肌肉血流增加，Glut4水平增加）,第三页，共四十五页。,正常血糖(xutng)调节,正常血糖波动范围：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。胰高糖素、肾上腺素、GH、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原(tn yun)合成、糖转换 胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统,第四页，共四十五页。,引起(ynq)低血糖的原因,摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换(zhunhun)为葡萄糖不足消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量,第五页，共四十五页。,低血糖对脑的主要(zhyo)影响,脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原(tn yun)储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。,第六页，共四十五页。,低血糖的分级(fn j),轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显(mngxin)，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,第七页，共四十五页。,低血糖症(d xu tn zhn)概述:,定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理(bngl)状况。诊断标准：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：脑。血管。区别：低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低,第八页，共四十五页。,长期饥饿、剧烈运动、妊娠(rnshn)等都可引起,低血糖，但在这种情况下血糖虽然很低，但无任何症状，这可能是由于造成的酮体成为CNS代谢所需的能量，从而减少了脑组织对葡萄糖的需要。一些DM患者由于DM病史较长，影响了感觉N或自主N，或者长期服用肾上腺素受体阻滞剂（-R阻滞剂：心得安）时，其反应性会逐渐(zhjin)变迟钝，出现血浆等等糖水平下降而无明显症状。,第九页，共四十五页。,也有少数胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖也可能没有症状。此外，个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异。BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现；往往是中枢神经系统(xtng)未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。,无症状性低血糖,第十页，共四十五页。,糖尿病患者(hunzh)低血糖的处理（1）,纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干(bnggn)、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干(bnggn)2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。,第十一页，共四十五页。,糖尿病患着低血糖的处理(chl)（2）,查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平(shupng)进行调整胰高血糖素对INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。,第十二页，共四十五页。,低血糖的预防(yfng),按时进食，生活规律；不可随便增加(zngji)药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖；随身携带糖果以备急用。随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）,第十三页，共四十五页。,糖的代谢(dixi)与平衡,进食状态（餐后状态）：指开始进餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段时间，一般为5-6小时，与进餐的质、量及肠道功能有关。葡萄糖的吸收率是空腹状态下葡萄糖内源性葡萄糖生成率的2倍以上。空腹状态（吸收后状态）：指无食物消化吸收的一段时间，即进餐后5-6小时至下次进餐前的一段时间；临床上通常特指(t zh)禁食10-14小时后的早餐前血糖。内生性葡萄糖生成和利用（脑组织占60%）相等。,第十四页，共四十五页。,空腹(kngf)状态与餐后状态的持续时间,早餐(zo cn)午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐(zo cn),餐后状态(zhungti)吸收后状态(餐前状态)空腹状态,15,第十五页，共四十五页。,低血糖的分类(fn li)-空腹低血糖,胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖(n tn)输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂(诺和龙)7.严重营养不良8.其他药物:心得安、水杨酸类等,第十六页，共四十五页。,低血糖的分类(fn li)-餐后低血糖（反应性低血糖）,功能性低血糖滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖(gutng)不耐受症特发性低血糖症,第十七页，共四十五页。,机体(jt)对低血糖的反应,低血糖 中枢神经系统 1.直接作用：升高血糖 2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质(wzh)动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成 保证脑能源的供给.,第十八页，共四十五页。,低血糖的病理(bngl)和临床表现（1）,低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌(fnm)和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。激素释放的血糖阈值：70-65mg/dl:肾上腺素、胰升糖素、GH 55-60mg/dl：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素,第十九页，共四十五页。,低血糖的病理(bngl)和临床表现（2）,低血糖 脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经(z zh shn jn)）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。,第二十页，共四十五页。,糖尿病与低血糖,早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服(kuf)降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖,第二十一页，共四十五页。,早期(zoq)糖尿病性反应性低血糖,机理：胰岛B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激B细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后4-5小时内出现低血糖反应。治疗：调整饮食，限制热量，减轻(jinqng)体重。,第二十二页，共四十五页。,无症状性低血糖,由于中枢神经(zhngshshnjng)系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的 1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女,第二十三页，共四十五页。,获得性低血糖综合症,1型糖尿病患者中存在3种获得性的低血糖综合症群，增加了发生严重低血糖的危险性。反调节激素的缺乏 对低血糖的认知减弱 强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 Cryer(Diabetes,1992;41:255-260)认为这些异常是获得性的，提示1型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭(shuiji)”，从而进一步导致反复发作的严重的低血糖。,第二十四页，共四十五页。,获得性低血糖综合症的发病(f bng)机理,无论是健康个体还是1型糖尿病患者，既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低，这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起，也就是说，只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且，既往低血糖的时间与程度决定(judng)了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。,第二十五页，共四十五页。,伴有终末期肾病(shn bn)糖尿病患者的低血糖,终末期肾病（ESRD）患者常常发生轻至中度的血糖增高，但也可以发生低血糖,且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现 主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状，交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为：逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷(hnm)以及局部缺血的神经症状。,第二十六页，共四十五页。,慢性肾衰患者低血糖的发生(fshng)机制,自发性低血糖 慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要 发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低(jingd)、交感系统升血 糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用,第二十七页，共四十五页。,胰岛B细胞(xbo)瘤(胰岛素瘤),多见于40-50岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，83%为单个腺瘤 其他：B细胞增生、癌、1型MEN肿瘤(zhngli)直径：87%0.5-5cm，65%1.5cm 分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾,第二十八页，共四十五页。,临床表现,起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发(u f)（每年一次）-频发（一日数次）时间：数分钟-数日 Whipple三联症：低血糖、低血浆葡萄糖（2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫,第二十九页，共四十五页。,临床表现,特殊表现 意识障碍(zhng i)、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌 MEN1：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等,第三十页，共四十五页。,定性(dng xng)诊断（1）,典型(dinxng)的或不典型(dinxng)的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑