2022年医学专题—产后出血处置.ppt

产后(chn hu)出血,凉山州妇幼保健院.凉山州妇女(fn)儿童医院吴君梅,第一页，共四十九页。,孕产妇死亡率：1990年 88.9/十万（随着我国围生医学的发展和妇幼保健水平的提高，以及(yj)“降消”项目的开展，孕产妇死亡逐年下降）。至2009年 31.9/十万其中孕产妇死亡中产后出血所占比例：2000年 40.5%2008年 34.2%,第二页，共四十九页。,孕产妇死亡的首要(shuyo)原因可避免或创造条件可避免关键：早期诊断和正确处理,第三页，共四十九页。,定 义,占分娩总数的23%。定义：胎儿(ti r)娩出后24小时内阴道分娩出血量500ml；剖宫产出血量 1000ml。,第四页，共四十九页。,难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血(zh xu)，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,第五页，共四十九页。,产后出血四大(s d)原因,子宫收缩乏力 产道(chndo)损伤 胎盘因素 凝血功能障碍四大原因可以单独存在或合并存在，也可以互为因果。,第六页，共四十九页。,对应病因和高危(o wi)因素,子宫收缩乏力全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性性疾病药物因素：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败产科(chnk)并发症：子痫前期,第七页，共四十九页。,羊膜腔内的感染：胎膜(ti m)破裂时间长伴有发热子宫过度膨胀：羊水过多、多胎、巨大儿子宫肌壁损害：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫,第八页，共四十九页。,产道(chndo)损伤,子宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低子宫破裂：子宫手术史、不适宜的助产技术子宫内翻：多产(du chn)、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,第九页，共四十九页。,胎盘(tipn)因素,胎盘滞留(zhli)胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留,第十页，共四十九页。,凝血功能障碍,血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病：重症肝炎(n yn)、妊娠期急性脂肪肝产科DIC：羊水栓塞、II-III度胎盘早剥、死胎滞留时间过长、重度子痫前期及休克晚期,第十一页，共四十九页。,临床表现,1、阴道流血注意：虽然产后出血大多表现为阴道显性出血，但是隐性出血（宫腔内积血）、缓慢的持续性的少量渗血或阴道血肿也时有发生，容易被忽视。-加强产后的观察！2、失血过多导致休克(xik)症状,第十二页，共四十九页。,产后出血(ch xi)的诊断,产后出血容易诊断，诊断产后出血的关键在于对出血量的正确(zhngqu)测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。,第十三页，共四十九页。,早在20世纪60年代，WHO产后出血技术小组(xioz)就提出，临床估计和测量会比实际失血量低估30-50%。-强调住院医生的责任心！,第十四页，共四十九页。,妊娠末期总血容量：非孕期(ynq)体重（kg）7%（1+40%）或非孕期体重10%注意：重度子痫前期或是子痫的孕产妇，她们的血容量孕末仅增加10%或可能不增加，因此她对产后出血耐受较差，应重点观察是否有休克症状、体征，做到早期诊断。,第十五页，共四十九页。,常用的估计(gj)出血量的方法,1、称重法：【分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）】1.05=失血量（ml）2、容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量3、据失血性休克程度(chngd)估计失血量休克指数=脉率收缩压休克指数=0.5，为血容量正常休克指数=1.0，失血10-30%（500-1000ml)休克指数=1.5，失血30-50%（1500-2500ml）休克指数=2.0，失血50-70%（2500-3500ml）,第十六页，共四十九页。,明确(mngqu)出血原因,根据阴道流血时间、量和胎儿、胎盘娩出的关系(gun x)，可初步判断造成出血的原因。,子宫收缩(shu su)乏力70软产道损伤 20胎盘因素 10凝血功能障碍1,第十七页，共四十九页。,处 理,产后出血的两大目标(mbio)：目标一、保证足以维持正常组织灌注和氧气供应的循环血容量目标二、防止进一步出血,第十八页，共四十九页。,两大措施：措施一、低血容量休克的复苏措施二、针对(zhndu)病因的止血,第十九页，共四十九页。,求助(qizh)（团队协作是抢救成功的关键）,第二十页，共四十九页。,低血容量(rngling)休克复苏,复苏：1、快速建立静脉通道（2条、14号或16号导管、留取交叉配血及其他实验室检查所需的血液标本）2、严密监测生命体征（连续、专人(zhunrn)、记录、汇报）3、动态监测实验室指标：（血常规、凝血功能、肝肾功、血气分析、中心静脉压、动脉压，根据病情需要监测对应项目）,第二十一页，共四十九页。,呼吸管理：（保持呼吸道通常和持续(chx)的氧供）合理补液：尽早合理补液，用于循环复苏的液体包括晶体液和胶体液，补液按照1:3的比例，输液总量控制在3500ml以内（晶体不超过2000ml，胶体不超过1000ml），尽量维持正常血压和尿量。保暖、预热液体。,第二十二页，共四十九页。,及时输血：在产后出血的抢救中起着至关重要的作用！心肺复苏：发生心脏骤停时实施(shsh)，尽可能挽救产妇生命）血管活性药的应用：纠酸：,第二十三页，共四十九页。,注意：既往临床上普遍认为，产科失血性休克的液体复苏为尽早尽快大量补充液体，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常水平，保证组织的血氧灌注。但近年研究表明：在活动性出血未得到有效控制前，大量补液可引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，致酸中毒；同时大量快速的补液可影响血管的收缩(shu su)反应，造成血栓移位，致使出血从新开始，增大出血量；大量补液可致肺水肿，不利于氧的扩散，影响组织氧供及血供，扰乱机体本身代谢机制。,第二十四页，共四十九页。,因此：建议尽快地控制出血(ch xi)、输血（成分输血）是复苏的关键！,第二十五页，共四十九页。,止 血,产后出血找到出血原因(yunyn)是产后出血止血治疗的前提，针对不同原因(yunyn)采取对应措施）,第二十六页，共四十九页。,宫缩乏力(f l)的处理,处理原则(yunz)：先简单，后复杂；先无创，后有创。流程：子宫按摩或压迫法+宫缩剂（最基本的处理）宫腔填塞或（和）B-Lynch缝合或（和）子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除,第二十七页，共四十九页。,第二十八页，共四十九页。,应用缩宫素：一线药物缩宫素（肌内注射、静滴、子宫肌层或宫颈注射）静脉起效快，半衰期短（1-6分钟），故需持续。大剂量引起高血压、水钠储留和心血管系统副作用（原因是缩宫素有受体饱和性，24小时量控制(kngzh)在60-80U内）;快速注射未稀释的缩宫素，可致低血压、心动过速和（或）心律失常。卡贝缩宫素长效制剂(半衰期40分钟），单次给药，用于剖宫术中，胎儿娩出后缓慢静推100ug。,第二十九页，共四十九页。,卡前列素氨丁三醇二线(r xin)药物引起全子宫协调有力的收缩，250ug深部肌内注射或子宫肌壁注射，3分钟起效，30分钟达高峰，可维持2小时，必要时反复使用，总量不超过8支。（注意：使用的越早效果越好，有效率为94.9%，建议有高危因素的可以预防性应用。目前，欣母沛在四川省是作为县级及以上医院的必备抢救药品）,第三十页，共四十九页。,米索前列醇：全子宫收缩，200600ug顿服或舌下含化。前列腺素哮喘、心脏病、青光眼禁用(jn yn)麦角新碱因副作用大，目前已停产。,第三十一页，共四十九页。,宫腔填塞(tin si),水囊（阴道分娩(fnmin)）纱条（剖宫产）填塞不超过48小时，抗生素预防感染，严密监测，避免宫腔内出血被忽视！,第三十二页，共四十九页。,子宫加压缝合：（广泛应用的子宫背带缝合法-原理通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到(d do)机械性止血的目的）血管结扎：栓塞：子宫切除,第三十三页，共四十九页。,第三十四页，共四十九页。,产道(chndo)损伤,修补裂伤处理血肿子宫(zgng)内翻还纳术子宫破裂对应处理,第三十五页，共四十九页。,子宫(zgng)内翻的识别,第三十六页，共四十九页。,子宫(zgng)内翻：复位,第三十七页，共四十九页。,宫颈(n jn)撕裂,第三十八页，共四十九页。,外阴(wi yn)血肿,第三十九页，共四十九页。,胎盘(tipn)因素,徒手剥离胎盘保守(boshu)治疗子宫切除,第四十页，共四十九页。,异常的子宫(zgng)内胎盘植入位置,Accreta:胎盘(tipn)粘连,Normal Implantation:注意(zh y)附着面,Increta:胎盘侵入到肌层,Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜,第四十一页，共四十九页。,凝血功能(gngnng)的实验室检查,全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间(shjin)纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体,第四十二页，共四十九页。,治疗(zhlio)常规,输血小板（50109/L）新鲜冰冻血浆(xujing)（10-15ml/kg）冷沉淀（提高血纤维蛋白原，高于150g/L可不输）,第四十三页，共四十九页。,产后(chn hu)出血的预防,一、加强产前保健：积极治疗基础(jch)疾病如贫血，充分认识产后出血的高危因素,第四十四页，共四十九页。,二、提高分娩质量、正确处理产程第一产程：合理使用子宫收缩剂和镇静剂；第二产程：正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快；第三产程：是预防产后出血的关键，胎儿娩出后预防性使用缩宫素，胎盘娩出后要检查其完整性，检查软产道有无(yu w)裂伤及血肿。,第四十五页，共四十九页。,三、加强(jiqing)产后观察：产后2小时是产后出血的关键。,第四十六页，共四十九页。,医疗执业过程中严格要求自己(zj)，努力做到以下三点！,一、规范操作二、高度(god)责任心三、不断更新医疗理论及技能知识,第四十七页，共四十九页。,谢谢(xi xie)！,第四十八页，共四十九页。,内容(nirng)总结,产后出血。可避免或创造条件可避免。四大原因可以单独(dnd)存在或合并存在，也可以互为因果。早在20世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，临床估计和测量会比实际失血量低估30-50%。休克指数=1.0，失血10-30%（500-1000ml)。休克指数=2.0，失血50-70%（2500-3500ml）。在产后出血的抢救中起着至关重要的作用。因此：建议尽快地控制出血、输血（成分输血）是复苏的关键。谢谢,第四十九页，共四十九页。,