2022年医学专题—五个为什么与鱼骨图分析法参考资料..ppt

？,五个,为什么,分析法,第一页，共七十五页。,5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续(linx)发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,5个WHY分析(fnx),第二页，共七十五页。,“5个Why分析(fnx)”由来,5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻(xnwn)发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,第三页，共七十五页。,“5个Why分析”也是中国(zhn u)人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了小日本手里就整出一个5why出来(ch li)了呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号(wnho)之后,第四页，共七十五页。,第五页，共七十五页。,第六页，共七十五页。,第七页，共七十五页。,5个为什么分析法的运用(ynyng),真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以(hy)发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”,问题(wnt)发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？,第八页，共七十五页。,5Why分析(fnx)的基本步驟,把握(bw)現狀(5W2H),1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找(ch zho)原因,採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益,實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果,運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許 問題發生,第九页，共七十五页。,5个为什么链式图表(tbio),第十页，共七十五页。,“5Why分析(fnx)”研讨表,根本(gnbn)对策源流对策,第十一页，共七十五页。,一个使用5 why 的有意思的故事(gsh)为什么丢失一个国家,why1为什么丢失一个国家因为打败了一场战争why2为什么打败这场战争因为比敌人少了一位士兵(shbng)why3为什么少了一位士兵因为这位士兵没有马骑无法参战why4为什么没马无法参战因为这位士兵的马的马掌掉了why5为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了why6为什么少钉一根钉子.,第十二页，共七十五页。,一个错误(cuw)使用5why的案例：一个人摔了一跤,5why的分析(fnx)不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析(fnx)，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,第十三页，共七十五页。,上述(shngsh)分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意(dy)摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,第十四页，共七十五页。,从车间扫油看（5why分析(fnx)）真实案例,现象：车间(chjin)每天都有扫不完的油Why1 为什么车间每天都有扫不完的油因为油抽在抽油过程中漏油Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油因为油抽新买来就是漏的Why3 为什么油抽新买来就 是漏的因为油抽质量不过关,第十五页，共七十五页。,Why4 为什么买质量不过关的油抽因为油抽价格低Why5 为什么买价格低的油抽因为要控制成本(chngbn)Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本因为采购坚持的是价低采购,车间(chjin)每天都有扫不完的油,第十六页，共七十五页。,提问还可继续，直到(zhdo)找到根源,车间(chjin)每天都有扫不完的油,第十七页，共七十五页。,“5Why”原因追究(zhuji)例子-1,好的分析(fnx),Why,螺栓(lushun)松了,螺栓的直徑變更M8-M12,不好的 分析,第十八页，共七十五页。,設備構造改變,不好(b ho)的例子,好的例子(l zi),“5Why”原因(yunyn)追究例子-2,第十九页，共七十五页。,這樣原因的話，公司(n s)的經營就不要进行了,“5Why”原因追究(zhuji)例子-3,第二十页，共七十五页。,21,“5Why”原因(yunyn)追究例子-4,第二十一页，共七十五页。,机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢/因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？因为轴承(zhuchng)部分的润滑不够。,几个(j)著名的案例,案例(n l)1 为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）,第二十二页，共七十五页。,案例1 为什么机器停止(tngzh)运转,第二十三页，共七十五页。,3）为什么润滑不够？因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）为什么唧筒未被充分汲起？因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）为什么会产生磨耗？因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出(t ch)各种对策。,案例1 为什么机器停止(tngzh)运转,第二十四页，共七十五页。,案例1 为什么机器(j q)停止运转,案例(n l)1 为什么机器停止运转,第二十五页，共七十五页。,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查(dio ch)原因。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁(qingb)受腐蚀,第二十六页，共七十五页。,1）为什么大厦表面(biomin)班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，,案例(n l)2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,第二十七页，共七十五页。,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量(dling)它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦(dsh)墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,第二十八页，共七十五页。,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀(b sh)燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦(dsh)墙壁受腐蚀,第二十九页，共七十五页。,案例3:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生(fshng)的爆炸,阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重(ynzhng)损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,第三十页，共七十五页。,5个为什么分析 阿波罗13氧气(yngq)舱爆炸,氧气(yngq)舱内的风扇开启后氧气(yngq)舱爆炸,1.为什么爆炸(bozh)会发生？,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,2.为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,4.为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.为什么加热器没有被关掉?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.为什么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气),10.为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.为什么加热器没有被关掉?,第三十一页，共七十五页。,满足顾客的需求找出问题发生的根源，彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节提供一种大众语言而不必去考虑使用(shyng)的方法,5个为什么的优点(yudin),第三十二页，共七十五页。,总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程(guchng)，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5WHY的注意事项,第三十三页，共七十五页。,案例(n l)分析,第三十四页，共七十五页。,“5Why分析(fnx)”研讨表,根本(gnbn)对策源流对策,第三十五页，共七十五页。,案例(n l)一：部品发生故障,强化销售的物品管理(gunl)能力,部品发生(fshng)故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好？,供应商提供的材料有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,第三十六页，共七十五页。,案例二、某员工(yungng)经常请假,让父母早日(zor)恢复健康，尽早出院,第三十七页，共七十五页。,案例三、工作中出现(chxin)问题,个别(gbi)对应,紧急(jnj)对应,永久对策标准化水平展开,在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改,第三十八页，共七十五页。,案例(n l)四、换鞋区臭味对策,新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一(tngy)穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗,第三十九页，共七十五页。,展开(zhn ki)案例：库存多,库存(kcn)多,原材料、部品库存(kcn)多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态采用“5Why分析”进行树状