2022年医学专题—上消化道出血03本科.ppt

上 消 化 道 出 血,吉林大学(j ln d xu)第一医院消化内科,王 丹,第一页，共五十四页。,解答(jid),1、粪便(fnbin)转流？2、结肠带、结肠袋？,第二页，共五十四页。,结肠和盲肠具有(jyu)三种特征性结构,1、结肠带：由肠壁的纵行肌增厚而成，有3条，汇集于阑尾(lnwi)根部。2、结肠袋：两袋之间为横沟，结肠内面，相当于横沟处，环形肌增厚，形成结肠半月襞3、肠脂垂。,结肠(jichng)带,结肠袋,肠脂垂,结肠半月襞,第三页，共五十四页。,简 介,上消化道出血:Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血:Treitz 韧带以下的消化道引起的出血急性大量出血:消化道短时间内大量出血。失血超过(chogu)1000ml或循环血量20%,第四页，共五十四页。,最常见病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂(mln)出血性胃炎胃癌,注意：病因(bngyn)的先后顺序与过去的区别,第五页，共五十四页。,病 因,一、上消化道疾病食道贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征）胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血、胰腺(yxin)疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿四、全身性疾病:血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤:各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为。,第六页，共五十四页。,食道(shdo)溃疡出血,第七页，共五十四页。,食管(shgun)贲门粘膜撕裂综合征Mallory-Weiss syndrome,第八页，共五十四页。,胃溃疡出血(ch xi)（胃角）,十二指肠(sh rzhchng)溃疡出血,第九页，共五十四页。,Esophageal varices grade II(right)und grade III(left).Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.,第十页，共五十四页。,食道(shdo)静脉曲张破裂出血,食道(shdo)静脉曲张破裂出血,第十一页，共五十四页。,急性(jxng)糜烂出血性胃炎（胃窦部）,急性糜烂(mln)出血性胃炎（胃底部）,第十二页，共五十四页。,胃癌(wi i)出血,第十三页，共五十四页。,74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显(mngxin)），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。,胃粘膜下恒径动脉(dngmi)破裂出血（Dieulafoy病变出血）,第十四页，共五十四页。,左:70岁女性，以呕血入院(r yun)，倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。,右:病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面(xi mian)有一突出的血管，未见溃疡。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血(ch xi)（Dieulafoy病变出血）,第十五页，共五十四页。,胃间质瘤出血(ch xi),毕式术后出血(ch xi),第十六页，共五十四页。,Inoperable choledochal cancer.A wall stent had been inserted 3 months earlier.The patient was admitted for severe hemorrhage,which was endoscopically proved to originate from the biliary duct.The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery.Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,胆道出血(ch xi),第十七页，共五十四页。,临床表现,一、呕血(u xu)与黑粪,二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭,三、贫血(pnxu)和血象变化,四、发热,五、氮质血症,第十八页，共五十四页。,呕血(u xu)与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位(bwi)、量及速度。黑粪的成因？呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。与下消化道出血相鉴别,第十九页，共五十四页。,失血性周围(zhuwi)循环衰竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在90mmHg以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩(shu su)，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,第二十页，共五十四页。,贫血(pnxu)和血象变化,失血性贫血出血早期(zoq)可明显变化，经34小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血Ret出血24小时内网织红细胞即升高，4-7天可高达5%15%。如持续升高，提示出血未停止Wbc出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常,第二十一页，共五十四页。,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38.5，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温(twn)调节中枢功能障碍发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,第二十二页，共五十四页。,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中尿素氮暂时升高。肾前性：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。出血后数小时内开始上升，24-48小时达高峰，不超过14.3mmol/L，3-4天降至正常。对BUN持续(chx)升高超过3-4天或17.9mmol/L，如活动性出血纠正而尿量仍少，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭。,第二十三页，共五十四页。,诊 断 思 路,一、是上消化道出血(ch xi)吗?,二、出了多少(dusho)血?,三、出血(ch xi)停止了吗?,四、什么原因引起的出血?,五、预后：再出血及死亡的危险性如何?,第二十四页，共五十四页。,一、上消化道出血(ch xi)诊断的确立,呕血和黑粪，失血性周围循环(xnhun)衰竭，呕吐物或粪便的检查，血常规,判断(pndun)上消化道还是下消化道出血,排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出血、进食或药物,第二十五页，共五十四页。,二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断,粪便(fnbin)隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml一般不引起全身症状 400ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的指标:周围循环衰竭(shuiji)的临床表现关键指标：动态观察血压和心率,第二十六页，共五十四页。,三、出血(ch xi)是否停止的判断,临床上判断(pndun)继续出血或再出血的指标:1 反复呕血或黑粪,肠鸣音亢进2 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动3 HbRBC继续下降,Ret持续升高4 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次增高,注意：不能以黑粪作为(zuwi)继续出血的指标,第二十七页，共五十四页。,四、出血的病因(bngyn)诊断,病史与临床表现实验室检查：肝功、血常规胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点X线钡餐：禁忌症其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验(shyn)及小肠镜检查。,第二十八页，共五十四页。,消化性溃疡(kuyng)出血,居消化道出血首位，年轻人好发常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？）溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸(wi sun)接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸(wi sun)。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。,第二十九页，共五十四页。,食管(shgun)胃底静脉曲张破裂,有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；骤然(zhurn)起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；约1/3患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,第三十页，共五十四页。,急性(jxng)胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑(l no)疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,第三十一页，共五十四页。,胃癌,年龄多在50岁以上，近期出现上腹痛，伴厌食、进行性消瘦的患者。很少大量出血，多为少量持续出血。有时溃疡型胃癌可引起(ynq)大量出血。体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。,第三十二页，共五十四页。,四、出血的病因(bngyn)诊断,病史实验室检查：肝功、血常规胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点X线钡餐：活动性出血期间禁忌其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描(somio)、吞线试验及小肠镜检查。,第三十三页，共五十四页。,五、预后估计（新增加(zngji)内容）,提示预后不良危险性增高的主要因素：1、高龄（60岁）2、严重伴随病3、本次(bn c)出血量大或短期内反复出血4、特殊病因和部位的出血5、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象,如何早期识别(shbi)再出血及死亡危险性高的患者处理的重点,第三十四页，共五十四页。,治 疗,原则(yunz):抗休克，迅速补充血容量,一、一般的急救措施:禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅。何时进食？严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期(dngq)复查实验室指标,第三十五页，共五十四页。,二、积极补充(bchng)血容量立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。紧急输血指征:改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快 失血性休克 Hb70g/L或Hct25%注意事项:避免输液、输血过快过多 必要时中心静脉压调节输入量 肝硬化患者易用新鲜血,治 疗,第三十六页，共五十四页。,三、止血(zh xu)措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血（二）其他病因所致上消化道大量(dling)出血 非曲张静脉上消化道出血,治 疗,第三十七页，共五十四页。,三、止血(zh xu)措施,（一）食管、胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血,治 疗,1.药物止血血管(xugun)加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力用量:0.2U/min持续静脉滴注（60U/5h）不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者,第三十八页，共五十四页。,生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身(qun shn)血流动力学改变缺点:价格昂贵14肽天然生长抑素：施他宁用法：首剂250g静脉缓注，以250g/h持续静点。注意：该药半衰期短,1-3分钟,中断超过5分钟须再次注射首剂。8肽生长抑素：奥曲肽、善宁用法:首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静点。注意:该药半衰期较长，约70-90分钟。,治疗(zhlio),第三十九页，共五十四页。,2.气囊(qnng)压迫止血,治 疗,三腔二囊管,食管(shgun)囊(100150ml),胃囊(150200ml),优点(yudin):止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,