2022年医学专题—上消化道出血(修改).ppt

上 消 化 道 出 血,乐亭县医院(yyun),洪素妹,第一页，共二十五页。,简 介,上消化道出血(ch xi):Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血:Treitz 韧带以下的消化道引起的出血上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%,第二页，共二十五页。,常见病因,消化性溃疡(十二指肠(sh rzhchng)和胃)33-51%食管和胃静脉曲张 23-33%Mallory-Weiss 综合征3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%,第三页，共二十五页。,With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable.Hemostasis is achieved with several low volume injections ofHistoacryl-glue.The right picture shows the therapeutic success.,第四页，共二十五页。,There are blood covered errosions throughout the whole stomach.This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically.The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen,第五页，共二十五页。,This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year-old patient,who presented with tary stools.The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue.The right picture shows additionally applied hemoclips.Bleeding stopped at the end of the procedure,but reccurred twice before the patient had to be treated surgically.In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.,第六页，共二十五页。,Esophageal varices grade II(right)und grade III(left).Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage(right).They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.,第七页，共二十五页。,This duodenal ulcer at the left edge of the figure,shows an oozing,active bleeding.According to the Forrest classification of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI-tract,this bleeding is graded as Forrest Ib.The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip.At the 3 week follow-up(fig)the Clip is still in the original position.The ulcer shows a progressive healing.,第八页，共二十五页。,Inoperable choledochal cancer.A wall stent had been inserted 3 months earlier.The patient was admitted for severe hemorrhage,which was endoscopically proved to originate from the biliary duct.The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery.Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,第九页，共二十五页。,临床表现,呕血(u xu)与黑粪,失血性周围循环(xnhun)衰竭,血象(xuxing)变化,发热,氮质血症,失血量和休克的估计,第十页，共二十五页。,诊 断 思 路,是上消化道出血(ch xi)吗?,出了多少(dusho)血?,出血(ch xi)停止了吗?,什么原因引起的出血?,第十一页，共二十五页。,上消化道出血(ch xi)的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便(fnbin)的检查,早期识别(shbi):直肠指诊,排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、事物或药物,第十二页，共二十五页。,出血量的估计(gj),粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml出现全身症状 400500ml周围(zhuwi)循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察(gunch)血压和心率,第十三页，共二十五页。,出血是否(sh fu)停止,继续(jx)出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续(jx)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,第十四页，共二十五页。,出血(ch xi)的病因,病史实验室检查胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他(qt):选择性动脉造影,第十五页，共二十五页。,治 疗,原则(yunz):抗休克,积极补充血容量,一般的急救(jji)措施:禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅严密监测生命体征,第十六页，共二十五页。,积极补充血容量:立即配血,输足量全血紧急输血指征:改变体位出现晕厥,血压(xuy)下降1520mmHg,心率上升10次/分收缩压90mmHg(或较基础下降25%)Hb7g/L或Hct25%,治 疗,第十七页，共二十五页。,止血(zh xu)措施,食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血-出血量大,再出血率高,死亡率高,治 疗,药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏(nizng)血管,减少门静脉血流,降低门静脉 及侧枝循环压力用量:0.2U/分持续静脉滴注不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者,第十八页，共二十五页。,药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实(qush),无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注,继以2550ug/h持续静脉滴注,治疗(zhlio),第十九页，共二十五页。,气囊压迫(yp)止血,治 疗,三腔二囊管,食管(shgun)囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血(zh xu)确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,第二十页，共二十五页。,内镜治疗(zhlio)硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,治 疗,优点:止血(zh xu)确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡(kuyng),出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,第二十一页，共二十五页。,外科(wik)治疗,外科手术适应症:内科治疗(zhlio)无效应尽量避免,经颈静脉门体静脉分流术尤其(yuq)适用于准备肝移植的患者,治疗,第二十二页，共二十五页。,止血(zh xu)措施,非曲张静脉(jngmi)上消化道出血-消化性溃疡胃最常见病因,治 疗,抑制胃酸(wi sun)分泌H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法手术治疗介入治疗,第二十三页，共二十五页。,谢谢(xi xie)!,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,上 消 化 道 出 血。Mallory-Weiss 综合征3-10%。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血(ch xi)、。最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现。既往有大出血(ch xi)史、本次出血(ch xi)量大、24小时内反复大量。Hb7g/L或Hct25%。机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流。(5070mmHg)。谢谢,第二十五页，共二十五页。,