2022年医学专题—上消化道出血09.ppt

上 消 化 道 出 血,第一页，共四十四页。,上消化道出血:Treitz 韧带以上的消化道引起(ynq)的出血(食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变)大量出血:短期内失血超过1000ml或 循环血量20%主要临床表现为呕血和/或黑粪，及血容量减少而发生的急性周围循环衰竭。,概 念,第二页，共四十四页。,病 因(一)食管疾病(二)胃十二指肠疾病(三)门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(pli)(四)胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡(五)上消化道邻近器官或组织的疾病(六)全身疾病在胃肠道表现出血,第三页，共四十四页。,常见病因,消化性溃疡(胃和十二指肠(sh rzhchng)33-51%食管和胃静脉曲张 23-33%急性胃粘膜病变 3-19%Mallory-Weiss 综合征1-10%肿瘤 1-5%其他 0-7%,第四页，共四十四页。,临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度(sd)，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。,第五页，共四十四页。,临床表现,呕血(u xu)与黑粪,失血性周围循环(xnhun)衰竭,血象(xuxing)变化,发热,氮质血症,第六页，共四十四页。,（一）出血方式：1、呕血：出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，出血速度快量又多，呕血的颜色是鲜红色；出血后血液在胃内潴留时间较久，经胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。2、粪便潜血:慢性(mn xng)小量出血以粪便潜血阳性表现。,第七页，共四十四页。,3、黑粪或柏油样粪便(fnbin)：表示出血部位在胃肠道。十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空肠、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。,第八页，共四十四页。,（二）失血性周围循环衰竭：1、大量出血导致急性周围循环衰竭：临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。2、失血量大、出血不止或治疗不及时血液(xuy)灌注减少和细胞缺氧。皮肤呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力。,第九页，共四十四页。,3、缺氧、酸中毒和代谢产物蓄积：周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液(xuy)供应，终于形成不可逆转的休克，患者精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊，严重导致死亡。,第十页，共四十四页。,（三）氮质血症：分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。1、肠源性氮质血症：大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致(yzh)血中氮质升高。,第十一页，共四十四页。,2、肾前性氮质血症：由于周围循环(xnhun)衰竭，造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮 质贮留。纠正低血压及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。,第十二页，共四十四页。,3、肾性氮质血症：由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血(shxu)加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现少尿或无尿。在出血停止的情况下，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能降至正常。氮质血症往往持续4天以上。,第十三页，共四十四页。,（四）发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能有：1、由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、散热减少。2、血红蛋白分解和吸收等因素(yn s)导致体温调节中枢的功能障碍。3、继发感染。,第十四页，共四十四页。,（五）代偿功能：出血超过血容量1/41、儿茶酚胺大量释放，周围循环阻力(zl)和心脉率增加，以维持各个器官血液灌注量。2、醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。3、造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。,第十五页，共四十四页。,诊 断 思 路,是上消化道出血(ch xi)吗?,出了多少(dusho)血?,出血(ch xi)停止了吗?,什么原因引起的出血?,第十六页，共四十四页。,（一）上消化道大量出血的早期识别:1、上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象(zhngxing)的出现先于呕血和黑粪，就必须与其他病因引起的出血性休克相鉴别。2、鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液相区别。,第十七页，共四十四页。,（一）上消化道大量出血的早期识别:3、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别(qbi)。4、口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需鉴别。,第十八页，共四十四页。,呼吸系统 消化系统 咯出 呕出 喉痒、胸闷咳嗽(k su)上腹不适、恶心 鲜红 棕黑色、暗红色 泡沫痰 食物残渣 碱性 酸性 除非咽下，否则无 有、可持续数日 可以咯血痰数日 无痰,咯血与呕血(u xu)的鉴别,血液(xuy)来源,出血方式,出血前症状,血 色,血内混有物,酸碱反应,黑 便,出血后的痰,咯 血,呕 血,第十九页，共四十四页。,根据临床表现和实验室检查(jinch)做出判断,排除(pich)消化道以外的因素,明确上消化道还是(hi shi)下消化道出血,第二十页，共四十四页。,出血量5ml以上：潜血阳性出血量50-100ml：黑便胃内储血量250-300ml：表现呕血出血量400ml：无全身症状出血量400ml：头晕、心慌、乏力等全身等 症状。出血量1000ml：晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁 不安等周围循环衰竭(shuiji)。出血量2000ml：除晕厥外，尚有气短、无尿。,第二十一页，共四十四页。,大量出血(ch xi)时，脉搏快而弱（或脉细弱）脉搏：100120次/每分钟以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至触不到时，失血已达1600ml以上,第二十二页，共四十四页。,急性失血800ml以上时（占总血量20%）收缩压可正常(zhngchng)或稍升高，脉压缩小。急性失血8001600ml时（占总血20%40%）收缩压可降至7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%）收缩压可降至5070mmHg。,第二十三页，共四十四页。,1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红或鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压脉搏，一般状况未见改善或中心静脉压仍在下降。4血红蛋白(xuhng dnbi)、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。6.补液与尿量足够时,血尿素氮持续或再次升高。,出血是否(sh fu)终止,第二十四页，共四十四页。,出血(ch xi)的病因,病史实验室检查胃镜:首选急诊(jzhn)胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影,第二十五页，共四十四页。,治 疗,原则:抗休克,积极(jj)补充血容量,（一）一般的急救措施禁食,卧床休息(xi xi),保持呼吸道通畅严密监测生命体征,第二十六页，共四十四页。,（一）一般措施：1护理与观察：急诊处理，卧床、保持安静，烦燥不安者适当镇静（肝病慎用）吸氧。加强对病情的观察与护理，了解呕血黑便情况 观察神色和肢体皮肤是否冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路，必要(byo)时测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。测血红蛋白、红细胞及血细胞比容变化，以正确判断出血量的多少及出血是否停止。,第二十七页，共四十四页。,2饮食：大量出血者，有恶心呕吐、休克者宜禁食，呕吐停止后进流食，少量出血者可适当进流质。对非食管静脉曲张破裂出血应尽早进食，以利于中和胃酸，保持(boch)水电平衡，促进肠蠕动食管静脉曲张破裂出血进食时间适当延长，出血停止23天后进流食。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。,第二十八页，共四十四页。,（二）积极补充血容量立即配血，建立有效静脉通道(tngdo)，输足量全血。紧急输血指征改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分收缩压90mmHg(或较基础下降25%)Hb70g/L或Hct25%,第二十九页，共四十四页。,（三）止血措施 1、药物治疗(zhlio)（1）应用止血剂，促进凝血：立止血 1KU 肌注或IV 每12小时一次，止血敏 2-3克 VD 1-2次 止血芳酸 0.25-0.5VD 1-2次/日凝血酶 500-1000单位，每4-6小时一次或胃管内注入治疗。,第三十页，共四十四页。,（2）抑制胃酸分泌(fnm)和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂：甲氰咪胍、雷尼替丁，法莫替丁；质子泵抑制剂：奥美拉唑 泮托拉唑，兰索拉唑，静脉注射，一次40mg。1-2次/日,第三十一页，共四十四页。,（三）止血(zh xu)措施,1、食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血,药物(yow)止血,气囊压迫止血,内镜治疗,手术治疗,第三十二页，共四十四页。,外科手术适应症:内科(nik)治疗无效应尽量避免,经颈静脉门体静脉分流(fn li)术尤其适用于准备肝移植的患者,第三十三页，共四十四页。,（三）止血(zh xu)措施,2、非静脉曲张(jngmi-qzhng)上消化道出血-消化性溃疡,抑酸药物(yow)止血,内镜治疗,手术治疗,介入治疗,第三十四页，共四十四页。,2.内镜直视下止血 1）药物喷洒法：局部喷洒1肾上腺素，510%孟氏液（碱式硫酸铁溶液），(去甲肾、凝血酶 复方五倍子溶液)2）局部注射法(无水乙醇、利多卡因高渗盐水肾上腺素混合液、1%已氧硬化醇)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使(csh)血液凝固的作用，从而达到止血目的。,第三十五页，共四十四页。,3）激光、电灼，微波、高频电凝：适用于持续性出血者。内镜下激光治疗，使组织蛋白(dnbi)凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。止血率92%。,第三十六页，共四十四页。,六 手术治疗指征：1 短期内经快速输血，血压仍不稳定者，2 24小时(xiosh)内积极治疗，出血仍未停止者。3 反复多次出血此次又大出血者4 老年人合并其他脏器疾病能耐受手术者。,第三十七页，共四十四页。,血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低(jingd)门静脉 及侧枝循环压力用量:0.2U/分持续静脉滴注不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者,第三十八页，共四十四页。,生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点(yudin):疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注,继以2550ug/h持续静脉滴注,第三十九页，共四十四页。,硬化剂注射(zhsh)皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要(zhngyo)手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕(bn hn)狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,第四十页，共四十四页。,病例一男性34岁间断上腹痛4年，加重伴黑便2个月，腹痛为饥饿性疼痛，伴灼心返酸，饮酒(yn ji)后出现黑色稀便，量约500ml,呕暗红色血150ml，后晕厥，意识不清5分钟后缓解。查BP90/56mmHg,P110次/分HB45g/L。病例二男性，29岁上腹部隐痛不适，夜间明显，排柏油样便，伴头晕、乏力 Hb76g/L,第四十一页，共四十四页。,病例(bngl)三男性27岁，饮酒后出现上腹部胀滿不适，恶心呕吐数次，呕吐物为所进食物及鲜红色鲜血200ml急诊入院，病后未排大便，小便量少。病例四男性，65岁，上腹部隐痛不适一周，呕吐咖啡色胃内容物一天，量约800ml，自觉头晕、心慌入院。,第四十二页，共四十四页。,复 习 题,上消化道出血的诊断思路(sl)？上消化道出血的治疗措施？,第四十三页，共四十四页。,内