2022年医学专题—三基三严-合理用药.ppt

药物(yow)的合理应用,药剂科 临床(ln chun)药学室 龙晓东,第一页，共六十二页。,药物的合理(hl)应用,以药物和疾病系统(xtng)知识为基础，安全有效、经济、适当地用药。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第二页，共六十二页。,药物(yow)的特殊性,专属性两重性特定的使用方法质量(zhling)重要性云南省医师“三基”训练 操作手册,第三页，共六十二页。,药物(yow)的生物利用度,药物进入人体(rnt)后必须被吸收进入血液循环才能发挥治疗作用。生物利用度包含药物吸收速度与吸收程度。药物的生物利用度是评价药物制剂质量的重要指标之一。,第四页，共六十二页。,已知会显著(xinzh)影响其制剂生物利用度的药物,抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版,第五页，共六十二页。,例如：茶碱的溶解度低，常与不同的盐或碱基形成复盐，以增加溶解度。氨茶碱便是茶碱与二乙胺的复盐，其水溶解度较茶碱增大(zn d)20倍，所以茶碱只有口服制剂，氨茶碱却可以制成注射剂。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第六页，共六十二页。,食物与服用方式(fngsh)的影响,减弱多见于一些有螯合剂形态的药物，以及(yj)食物或服用方式对药物有破坏作用的，例如：喹诺酮类，四环类 螯合大环内酯类破坏,第七页，共六十二页。,增强包括促进吸收，或减慢吸收速率使作用时间延长，例如：饭后立即服用苯唑西林，吸收延缓，血药浓度峰值(fn zh)降低，达峰时间延长，药物作用时间亦相应延长*。饭后服用头孢呋辛酯可达到最佳吸收,片剂的吸收率增加（绝对生物利用度增加37%至52%）（胆盐作用）（说明书）。*抗微生物药物的药物动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版,第八页，共六十二页。,控、缓释制剂(zhj),缓释制剂是指用药后能在较长时间内持续释放药物(yow)以达到延长药效目的的制剂。控释制剂是指药物能在设定的时间内自动以设定速度释放，使血药浓度长时间恒定地维持在有效浓度范围内的制剂。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第九页，共六十二页。,半衰期短的且需多次给药的药物。需要平稳(pngwn)且持久有效血药浓度的。减少用药的总剂量。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第十页，共六十二页。,“首剂加倍(ji bi)”给药方案,对于需要多次给药的治疗方案：1个半衰期间隔给药-5个半衰期达稳。第一次给予常用量的加倍量（又称负荷剂量）-迅速达稳（5），然后(rnhu)再按半衰期间隔给药（维持量）-维持血药浓度。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第十一页，共六十二页。,适用于首剂加倍(ji bi)的药物,半衰期在48小时之间的。毒性相对较小的。例如：抗生素、磺胺类药。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理(hl)应用,第十二页，共六十二页。,血药浓度、时辰药理学与抗高血压药药物(yow)的选择,最小剂量。24小时稳定降压。针对夜间较低血压（低灌注）与清晨的突然高血压（卒中等）。云南省医师“三基”训练(xnlin)操作手册 第14章 药物的合理应用,第十三页，共六十二页。,低剂量联合用药复方药物。根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳疗效。关注降压(jin y)峰谷比值50%，即给药后24小时仍然保持50%以上的最大降压(jin y)效果最好选用1天给药1次有持续24小时降压(jin y)作用的药物控缓释制剂。云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第十四页，共六十二页。,糖尿病治疗药物胰岛素敏感性抗类风湿激素类药人体免疫反应平喘药氨茶碱抗结核药上午一次顿服抗贫血药，铁剂等晚间(wnjin)服用利尿药上午服用解热镇痛药上午服用（人体免疫反应）云南省医师“三基”训练 操作手册 第14章 药物的合理应用,第十五页，共六十二页。,合理联合(linh)用药,分别治疗同一(tngy)患者并存的多种疾病增强主药疗效减轻不良反应,第十六页，共六十二页。,Another patient with resistant Enterococcus faecium meningitis was successfully treated with intrathecal teicoplanin plus intravenous clindamycin,rifampin,and ampicillin.A case of endocarditis due to vancomycin resistant Enterococcus was successfully treated with quinupristin/dalfopristin,doxycycline and rifampin.,第十七页，共六十二页。,“个体差异”与用药(yn yo),根源(gnyun)基因多态性特异性高敏性耐受性,第十八页，共六十二页。,核心(hxn),合理(hl)有效性安全性经济性依从性,第十九页，共六十二页。,MIC的意义(yy),药物对某种致病微生物的最低抑制浓度。如果(rgu)有几十甚至成百上千株同一种类微生物同时测试：抑制50%的药物浓度MIC 50浓度抑制90%的药物浓度MIC 90浓度表达了微生物对药物的敏感度，即药物对微生物的有效程度。,第二十页，共六十二页。,头孢菌素(tu bo jn s)与青霉素药理作用辨析,繁殖期杀菌剂时间依赖性安全性：青霉素头孢菌素耐胃酸(wi sun)：头孢菌素青霉素过敏反应发生率及严重过敏反应发生率：青霉素头孢菌素,第二十一页，共六十二页。,抗生素后效应(xioyng)（PAE）,指细菌在抗生素作用下被杀灭或被抑制，但当抗生素清除，其浓度已降到MIC以下或降到可忽略不计时，细菌生长仍可受到持续抑制的现象。氨基(nj)糖苷类、喹诺酮类对G杆菌有较满意的PAE、碳青霉烯类有中等程度PAE、而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有。,第二十二页，共六十二页。,Carbapenems have been reported to produce a post-antibiotic effect(PAE)lasting 1-2 hours against many strains of Enterobacteriaceae,P.aeruginosa,Burkholderia cepacia,B.fragilis,S.aureus and E.faecalis Carbapenems,第二十三页，共六十二页。,首剂效应(xioyng),如氨基糖苷类药物在初次接触细菌时，有强大的杀菌活性，但当再次接触或连续接触时，并不显著增加，需间隔相当时间后才能再起(zi q)作用，此效应支持氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案。,第二十四页，共六十二页。,药效学指标与临床(ln chun)疗效间的相关性,1、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是：C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可获得良好疗效，亦可防止在治疗(zhlio)过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是T MIC 4050，即血药浓度达到或超过MIC 的时间达到两次给药间期的4050，细菌清除率可达85以上。,第二十五页，共六十二页。,26,05版“须知”中喹诺酮的给药方案1、左氧氟沙星 口服慢性气管炎急性细菌性感染、CAP、急性上额窦炎、皮肤软组织感染和复杂性尿路感染等。一日400mg，分2次，或一日500mg，一次服。静脉滴注国外应用左氧氟沙星的用法(yn f)用量为500mg，一日一次(500 milligrams intravenously every 24 hours for 7 daysmicromedex)。口服与静脉注射相同。2、洛美沙星、莫昔沙星、加替沙星一日一次，400mg。,第二十六页，共六十二页。,27,时间(shjin)依赖性抗菌药-内酰胺类给药方案的选择,效,时,量,T 1/2长有利，内酰胺一般半衰期较短，小于等于(dngy)2小时。（头孢曲松8小时）,45MBC杀菌(sh jn)率饱和,T MIC=0.5,第二十七页，共六十二页。,28,-内酰胺类抗生素给药的给药方案选择原则是：由于其属于时间依赖性抗菌药，应尽可能缩短给药间隔，增加(zngji)给药次数，把一天的药量少量多次给，但由于内酰胺类在输液中不稳定，需分多次给药，临时配制。,第二十八页，共六十二页。,29,静脉给予内酰胺类的给药方案的变化过程是一开始持续静滴，由于在输液中化学不稳定性，逐渐转向间歇静滴，现更倾向于在不断更换新配制的输液的基础上进行(jnxng)持续静滴，特别是对半衰期短或MIC90大的-内酰胺类。因为-内酰胺类抗生素毒性低，需要时亦可适当增加剂量，进行(jnxng)间歇静滴。,第二十九页，共六十二页。,脑脊液（CSF）的穿透(chun tu)动力学,抗菌药物体内CSF的杀菌效果取决与其由全身系统进入csf的浓度。在稳态情况下，只有脂溶性或那些通过易化扩散的物质能穿越(chun yu)血脑屏障。大分子量和复杂分子结构可限制药物对脑脊液的通透性。,抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版,第三十页，共六十二页。,一些代表性药物(yow)的CSF穿透性表现,头孢曲松CSF/血清 1.327.0%可穿透婴儿和儿童的有炎症的脑膜。与许多药物一样，对CSF的穿透在脑膜炎早期比病程末期要容易得多。结论：CSF中头孢曲松浓度(nngd)不高，但是这些浓度(nngd)超过了脑膜炎常见致病菌的MIC许多倍（105600倍）,抗微生物药物的药物动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国(zhn u)医药科技出版社 1997年10月第1版,第三十一页，共六十二页。,万古霉素,在脑膜无炎症的病人中，万古霉素对CSF的穿透极差。在脑膜有炎症的病人中，万古霉素在CSF中的浓度刚刚接近或低于某些细菌的最小杀菌浓度，如金黄色葡萄球菌，所以(suy)某些脑膜炎患者可能有必要鞘内（甚至脑室）给药，剂量为1520mg/kg/d.（注：替考拉宁不进入csf【说明书】）,抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版,第三十二页，共六十二页。,阿米卡星,CEREBROSPINAL FLUID,10%TO 20%1)There is minimal penetration(10%to 20%)into the CSF of adult and pediatric patients with normal meninges.Penetration of the CSF does occur in patients with inflammed meninges(up to 50%),however when usual parenteral doses are given,CSF levels are relatively low.2)AMIKACIN enters the CSF with reported levels of 2.1 mcg/mL/24 hours following a single IM injection of 7.5 mg/kg.（注：此浓度为同一(tngy)时刻血清浓度的81%）Micromedex,抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学 H.-P.Kuemmerle等 中国医药科技出版社 1997年10月第1版,第三十三页，共六十二页。,左氧氟沙星与莫西沙星,There is scarcely any data on moxifloxacin(MFX)cerebrospinal