2022年医学专题—NSAID相关性胃肠粘膜损伤的防治.ppt

NSAID相关性胃肠粘膜(zhn m)损伤的防治,刘玉兰(yln)北京大学人民医院消化科,第一页，共五十五页。,NSAIDsNon-steroidal anti-inflammatory drugs,第二页，共五十五页。,肿瘤(zhngli),外科(wik),血管(xugun),NSAIDS,风湿,呼吸,心内,目前NSAIDs广泛用于临床所涉及的学科:,消化,神经,第三页，共五十五页。,让阿司匹林(s p ln)更广泛地服务于大众,美国(mi u)迈阿密大学 Hennekens教授,第四页，共五十五页。,NSAIDs广泛用于临床(ln chun)但副作用大大限制了其使用,第五页，共五十五页。,Frilling:未使用的重要(zhngyo)原因 担心其不良反应,风 险,效 益,2004ESC抗血小板制剂(zhj)专家共识,第六页，共五十五页。,每5000例接受阿司匹林治疗(zhlio)的患者中，会出现1例呕血病例,但阿司匹林每治疗1000例患者(hunzh)，每年就会阻止19例严重血管事件的发生,2004ESC抗血小板制剂专家(zhunji)共识,弊,利,第七页，共五十五页。,主要(zhyo)副作用糜烂性食道炎糜烂性胃炎:半数内镜下 消化性溃疡:10-25%上消化道出血:1-2%,下消化道损伤(snshng)及出血,第八页，共五十五页。,NSAID users are at risk of reflux esophagitis,Reflux esophagitis LA Grades AD.,Photos reproduced with permission from Professor G TytgatAvidan et al 2001,Reflux esophagitis:the presence of definite mucosal breaks or metaplasia of the esophagus,visible under endoscopy.Among patients taking non-selective NSAIDs for osteoarthritis,the prevalence rate of erosive esophagitis was 21%.,A,B,C,D,第九页，共五十五页。,NSAID-associated peptic ulceration,The majority of patients develop some gastric erosions after each doseof a non-selective NSAID.Approximately 1530%of NSAID users develop endoscopically evident ulcers at any one time these will be generally silent.COX-2 selective NSAIDs reduce the incidence of peptic ulcers compared with non-selective NSAIDs,but patients with risk factors or those who also use low-dose aspirin remain at risk.,Photo reproduced from the Interactive Atlas of GastroenterologyHawkey Silverstein et al 2000,第十页，共五十五页。,致 病 机 制,第十一页，共五十五页。,NSAID对胃粘膜的损伤(snshng)机制,局部作用(zuyng):渗透到粘膜上皮细胞内 系统作用:,花生(hu shn)四烯酸,前列腺素,COX,生理,病理炎症,1,2,阿斯匹林,第十二页，共五十五页。,NSAIDs胃粘膜损伤(snshng),临床特点内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差无症状或无痛 1536%以并发症起病 58%一项低剂量Aspirin无消化道症状志愿者内镜结果发现(fxin)糜烂或溃疡病变占48%PU以胃溃疡为多,潜在的致命性出血性溃疡,第十三页，共五十五页。,NSAIDs导致胃粘膜损伤高危(o wi)因素,服用NSAID者增加46倍胃肠道损伤(snshng)的风险,Laine L.Rev Gastroenterol disord.2003;3(4)30-39,第十四页，共五十五页。,NSAIDs胃粘膜损伤(snshng)风险,用药时间好发阶段：治疗(zhlio)最初的3个月1月内危险指数9.8，且剂量依赖性1月危险指数2.8长期使用 发生率增加,第十五页，共五十五页。,NSAIDs胃粘膜损伤(snshng)风险,2，剂型(jxng)胃肠外给药（肌注，肛栓剂）肠溶Aspirin片剂,剂型(jxng)并不能改变其胃粘膜损害危险,第十六页，共五十五页。,争议(zhngy)!,剂量(jling)增加是否加重不良反应？,第十七页，共五十五页。,NSAIDs胃粘膜损伤(snshng)风险,3，剂量(jling)剂量与危险指数正相关高剂量倍常规剂量，风险增加低剂量Aspirin也可发生,第十八页，共五十五页。,低剂量Aspirin的安全性？,观察903例心血管疾病长期(chngq)服用Aspirin患者低剂量 75225mg/d平均随访45月,上消化道出血住院41例(4.5%)危险因素有PU或UGI出血史(RR 3.1)Aspirin剂量100mg/d(RR 1.8)安全因素同时(tngsh)服用抑酸药(RR 0.22)同时服用硝酸盐类药物(RR 0.73),Serrano P,et al.Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1945-53,第十九页，共五十五页。,Weil et al 1995,Aspirin,alone or with another NSAID,increases the risk of upper GI complications,第二十页，共五十五页。,NSAIDs胃粘膜损伤(snshng)风险,NSAID药物种类(zhngli)非选择性吲哚美辛、布洛芬、Aspirin有选择性美洛西康、尼美舒利高选择性 COX-2抑制剂昔布类,第二十一页，共五十五页。,非选择性NSAIDs发生GI损伤(snshng)风险,Ann Rheum Dis 2004；637：59,第二十二页，共五十五页。,COX-2抑制剂,随机对照临床试验荟萃分析GI风险低于传统的NSAID特别是严重的致死性的GI并发症危险性明显减少心血管事件(shjin)风险增加（罗非昔布，塞来昔布）心肌梗塞、血管栓塞潜在预防结肠腺瘤发展,第二十三页，共五十五页。,COX-2抑制剂,2006年9月美国(mi u)FDA公告指出:NSAIDs基本上都有潜在的心血管风险消化道出血风险罗非昔布（万洛）撤出市场-心血管风险FDA要求药物说明书注明塞来昔布（西乐葆）心血管、胃肠道危险，加上警告黑框要求所有非甾体抗炎类处方药的制造商修改说明书，加上同样的黑框警告,第二十四页，共五十五页。,Laine et al gastrol2004,127(2),Risk of peptic ulceration is similar between non-selective and COX-2 selective NSAIDs with concomitant low-dose aspirin,placebon=410,aspirinn=406,rofecoxib+aspirinn=399,ibuprofenn=400,Cumulative incidence of ulcers(%),*p0.001 versusplacebo+aspirin,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,*,*,第二十五页，共五十五页。,COX1-COX2 COX1缺陷小鼠无胃粘膜损害给予非选择性NSAID产生粘膜损害研究;正常人胃肠粘膜有COX2mRNA表达(biod)COX2缺陷小鼠可诱发实验性结肠炎选择性COX2抑制剂可加重,界限(jixin)不清,国外医学(yxu)内科分册2002,243,1120,第二十六页，共五十五页。,NSAIDs胃粘膜损伤(snshng)风险,Hp与NSAID相互独立的危险因子，两因素共存显著增加(zngji)消化性溃疡出血的危险性（6.13倍）根除Hp期望预防消化性溃疡复发根除Hp对长期服用NSAID者有益处，但不足以预防其相关溃疡病复发,Maastricht-2005共识(n sh),第二十七页，共五十五页。,HP阳性(yngxng)有用药史,HP阳性(yngxng)无用药史,HP阴性(ynxng)有用药史,HP阴性无用药史,PU的发生率各50,Barkin J.Am J Med 1998,105(5A),22S-27S,根据HP感染及NSAID用药,第二十八页，共五十五页。,Huang et al 2002,H.pylori infection and NSAID use synergistically increase the risk of peptic ulcer disease,Patients with peptic ulcer(%),NSAID users,controls,100,80,40,20,0,60,H.pylori-positiven=180,H.pylori-negativen=205,H.pylori-positiven=127,H.pylori-negativen=149,第二十九页，共五十五页。,怎样(znyng)预防副作用？?,患者(hunzh)一定要用吗？,心内医生(yshng),消化医生,第三十页，共五十五页。,预防(yfng)NSAIDs的副作用,第三十一页，共五十五页。,攻击因子 胃酸(wi sun)/胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染 NSAID 吸烟,防御因子 粘液(zhn y)-碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素 上皮细胞新生,攻击因子(ynz)增强,防御因子减弱,攻击因子增强+防御因子减弱,第三十二页，共五十五页。,格 言 无酸便无溃疡(kuyng)。无酸，无Hp,便无溃疡。NSAID溃疡,消化性溃疡病因认识(rn shi)的演变,第三十三页，共五十五页。,胃酸在NSAID引起(ynq)的损伤起主要作用因此控酸是治疗和防止NSAID相关的胃肠道副反应的关键,有效(yuxio)的酸控制对非甾体类抗炎药相关的副作用的控制至关重要,第三十四页，共五十五页。,1，胃粘膜保护剂:米索前列醇2，抑酸剂:PPI及H2R拮抗剂3，根除(gnch)HP4，COX2抑制剂替代NSAIDs,第三十五页，共五十五页。,常用(chn yn)抑酸药,H2-受体拮抗剂：H2RA（Histamine-2 Receptor Antagonists)西米替丁、雷尼替丁 法莫替丁、尼扎替丁质子泵抑制剂：PPI（Proton Pump Inhibitors）奥美拉唑、兰嗦拉唑 爱索镁拉唑 泮妥拉 唑、拉贝拉唑,第三十六页，共五十五页。,循证医学(yxu)结果112个临床随机对照试验结果荟萃分析,循证医学(yxu)不支持H2RA,Arch Intern Med 2005；165：189.,第三十七页，共五十五页。,传统(chuntng)NSAIDs 和COX-2抑制剂比较？,传统NSAIDs抗炎镇痛效果好经济NSAIDs相关性GI病风险增加心血管事件(shjin)也有？NSAIDs 对心血管有保护作用？Aspirin?,选择性COX-2抑制剂存在(cnzi)相关性GI风险下降抗炎镇痛效果不如传统NSAIDs心血管事件风险增加价格昂贵，用在高危组,第三十八页，共五十五页。,1,立即(lj)停用NSAID，常规剂量及疗程PPi,2,情况(qngkung)不允许可换用特异性COX2抑