2022年医学专题—ICU院内感染剖析.ppt

ICU院内感染(gnrn),CICU xiujingwu,第一页，共五十九页。,19世纪(shj)中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”；1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。,第二页，共五十九页。,手消毒(xio d),22降到3,塞姆尔韦斯,第三页，共五十九页。,1867年英国外科医师Lister的研究中,用石炭酸溶液消毒(xio d)医务人员的手,使截肢手术的病死率从45.7%降到15%。,由此可见,洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌,从而降低(jingd)院内感染的几率。,第四页，共五十九页。,南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、带手套(shuto)等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。,“提灯(t dn)女神”南丁格尔,第五页，共五十九页。,院内感染(gnrn)定义,对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48 h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染本次感染直接与上次(shn c)住院有关 在原有感染基础上出现新的感染(除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染,第六页，共五十九页。,院内感染(gnrn)病原体来源,外源性感染亦称交叉感染内源性感染又称自身感染 病原体来自患儿自身、人体的正常菌群,当患儿因各种原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加(zngji)而发生感染,第七页，共五十九页。,如何早期监测(jin c)及发现院内感染 高危因素 临床类型 临床特点 实验室证据,第八页，共五十九页。,院内感染危险(wixin)因素,易感人群:新生儿、营养不良、免疫(miny)功能低下侵入性诊治手段:机械通气及使用时间 气管切开 各种导管留置(动静脉置管 导尿管 引流管等)预防性第三代广谱抗菌素应用ICU住院时间,第九页，共五十九页。,院内感染(gnrn)常见类型,败血症(血培养阳性(yngxng)54.5%肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP)12.8%导管败血症 9.8%其它：尿路感染等 病死率16%Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病原也发生变化,第十页，共五十九页。,导管(dogun)相关感染的病原菌分布(n=100),47%,12%,41%,革兰阳性菌,革兰阴性菌,真菌(zhnjn),张正,等.中华医学检验(jinyn)杂志.1998;21(5),第十一页，共五十九页。,院内感染监测(jin c)措施,血培养(piyng)、痰培养(piyng)或脑脊液或尿培养(piyng)阳性血白细胞20*109/L或 5*109/L和/或伴有血小板下降末梢血C-反应蛋白(CRP)8mg/L前降钙素源(PCT)细菌DNA监测(G+G-)细胞因子真菌感染率在逐年增加,第十二页，共五十九页。,如何(rh)预防院内感染,ICU设施和管理,工作人员的配备(医生0.81.1人/床,护士(h shi)2.53人/床,设隔离室-消化道；呼吸道；耐药细菌感染）严格无菌操作,洗手减少不必要的广谱抗菌素使用病情许可早期肠内营养,缩短TPN应用时间深静脉通路液体肝素化(肝素0.5u/kg.h),第十三页，共五十九页。,部分医院(yyun)感染爆发事件回放,医院感染暴发,第十四页，共五十九页。,医院感染爆发 是在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种(tn zhn)同源感染病例的现象。,第十五页，共五十九页。,医院感染暴发事件(shjin)举例,1991年11月，某医院(yyun)发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡;1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染;2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2003年，SARS,第十六页，共五十九页。,2008年西安交通大学医学院第一(dy)附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件,第十七页，共五十九页。,2001上海手术室医院感染暴发流行(lixng)事例,某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染(gnrn)某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发 检测结果：15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌,第十八页，共五十九页。,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染(gnrn)所致。这是一起严重的院内感染(gnrn)事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。事件直接经济损失估算-3000万！,第十九页，共五十九页。,天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡(swng)事件,2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续(lx)接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔18万,医院感染(gnrn)暴发,第二十页，共五十九页。,诸多(zhdu)的事件告诉我们,医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作(gngzu)不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！,第二十一页，共五十九页。,海恩法则(fz),海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身(zshn)的素质和责任心。,事故背后(bihu)有征兆，征兆背后(bihu)有苗头。,第二十二页，共五十九页。,医院(yyun)院内感染的危害,增加病人痛苦增加医疗(ylio)费用影响医院效率影响医院声誉,第二十三页，共五十九页。,常见(chn jin)的ICU院内感染,呼吸道感染(gnrn)泌尿系感染切口感染血管相关性感染,第二十四页，共五十九页。,多重耐药菌定义(dngy),细菌对2种或2种以上的通常是敏感(mngn)的不同种类的抗生素耐药,第二十五页，共五十九页。,MDR-PDR-XDR,第二十六页，共五十九页。,传播(chunb)特点,主要传播源：病源菌定植或感染患者住院后菌群移位革兰阴性菌手上短暂存留；物品(wpn)通过接触传播；葡萄球菌通过鼻腔携带医护人员手传播是重要途径：经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见；菌属之间也可以通过质粒传播,第二十七页，共五十九页。,危险(wixin)因素,患者：低出生体重新生儿侵入(qnr)性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管手术接触感染者抗生素治疗,第二十八页，共五十九页。,目前(mqin)令人关注的耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药多耐药的革兰阴性杆菌肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素(tu bo jn s)，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，羧苄西林，替卡西林耐药,第二十九页，共五十九页。,耐药细菌(xjn)产生的原因,经手传播占3040%抗生素治疗(zhlio)占20%25%抗新病原菌出现占20%25%原因不明。,第三十页，共五十九页。,减少(jinsho)耐药性的感染控制措施,监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施良好医疗操作减少播散消毒和灭菌减少污染，消除主要(zhyo)来源隔离隔离传染源，减少传播改善机体状态减少定植，终止感染,第三十一页，共五十九页。,预 防,感染控制措施 耐药株监测 执行正确的医疗操作规程 确定感染的环境并消毒 明确定植和感染患者并隔离(gl)隔离易感患者 终止危险因素抗生素的控制（轮换、限制、或停止）,第三十二页，共五十九页。,非发酵菌成为HAP最主要(zhyo)分离菌,刘又宁 中国(zhn u)14家大型教学医院HAP临床调查,第三十三页，共五十九页。,第三十四页，共五十九页。,鲍曼不动杆菌(gnjn)感染危险因素,长时间住院(zh yun)入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病,Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81,第三十五页，共五十九页。,第三十六页，共五十九页。,有效防控不动杆菌(gnjn)感染,加强抗菌药物临床管理严格遵守无菌操作和感染控制规范 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 手卫生接触(jich)隔离环境消毒筛查及去定植,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治(zhnzh)与防控专家共识,第三十七页，共五十九页。,Why AB spread so widely？,Acinetobacter spp.is ubiquitous in nature,human skin and mucous A.baumannii is not a typical environmental organismSevere community-acquired A.baumannii infections in tropical climates,Perez F,et al.AAC,2007,51:3471-84.,第三十八页，共五十九页。,Anywhere in the ICU,environmental resilience,Why AB spread so widely？,Jawad et al.JCM 1996;34:2881-87;Jawad et al.JCM 1998;36:1938-41,第三十九页，共五十九页。,院内感染(gnrn),单间隔离日常消毒（洗必泰）表面清洁（酒精），地面(dmin)清洁（苯扎氯胺）工作人员教育手卫生,第四十页，共五十九页。,Preventing Acinetobacter Transmission in the ICUGeneral Measures,Hand hygieneUse of alcohol-based hand sanitizersContact precautions Gowns/glovesDedicate non-critical devices to patient roomEnvironmental decontaminationPrudent use of antibioticsAvoidance of transfer of patients to Burn Unit from other ICUs,第四十一页，共五十九页。,P