2022年医学专题—CD诊治要点及预后.ppt

克罗恩病诊治(zhnzh)要点和预后（Crohns disease，CD）,第一页，共五十九页。,炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD 是一原因(yunyn)不明的胃肠道慢性炎性肉芽 肿性疾病 近来CD在我国似有增高的发病率,第二页，共五十九页。,CD病变部位 在全消化道任何部位 最多见部位小肠占65%（空肠29%、回肠(huchng)71%）回盲部占60%结肠占51%（其中右半结肠为4/5）多见于末端回肠和邻近结肠,第三页，共五十九页。,CD 的年龄(ninlng)分布,Rosenberg IH.Crohn，s Disease.In:Cecil Text Book of Medicine.P.745W.B.Company,1988,病人(bngrn)总数489,第四页，共五十九页。,一、诊断Crohns 病的常见症状：腹痛、腹泻、发热(f r)、便血、腹块、肠瘘及 肛瘘疾病等，儿童影响生长发育 Crohns 病的肠外表现：口疱疹性溃疡、关节炎、虹膜炎、结节红斑 坏疽性脓皮病、PSC病等,第五页，共五十九页。,克罗恩病的诊断难度大 症状不典型，应怀疑CD的症状：反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、间隙性或持续性腹泻、不明原因(yunyn)发烧、青少年发育迟缓、消瘦等 小肠部位的困难检查手段常常延误诊断，延误时间达数月甚至数年 常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃 疡性结肠炎相鉴别,第六页，共五十九页。,诊断：影象学：多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡(kuyng)、假 息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚、瘘管 内镜检查是我们要特别重视和关注的 病理对确定诊断很重要,第七页，共五十九页。,CD镜下特点：早期病变：散在、白色、浅表的、小圆形溃疡，似阿弗太溃疡 进展期可见：1、溃疡深大、纵行，形态不规则，周围黏膜隆 起，似铺路石样或颗粒样，称卵石征 2、当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠 壁僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻(gngz)症状 3、另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变，病变段之间的黏膜尚正常,第八页，共五十九页。,马XX 男 31岁 肝曲溃疡(kuyng)伴增生,第九页，共五十九页。,回肠末端溃疡伴增生(zngshng)，病理肉芽组织增生(zngshng),第十页，共五十九页。,任XX 男 22岁 盲肠多个(du)瘘孔样及增生,第十一页，共五十九页。,第十二页，共五十九页。,小肠(xiochng)克罗恩病,第十三页，共五十九页。,l病理要点：非干酪样肉芽肿 隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症(ynzhng)细胞浸润及 粘膜下层增宽,第十四页，共五十九页。,活检病理的阳性率低：我院发现伴有肉芽组织(zzh)的24.1%而大多的报告为黏膜组织慢性炎 由于活检的组织块小，取材的深度有限，因此难以仅通过内镜病理作出CD的诊断,第十五页，共五十九页。,CD的诊断标准（包括临床和病理概念）（1）非连续性或区域性病变（2）卵石症样表现或纵行溃疡(kuyng)（3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）（4）类肉瘤样非干酪性肉芽肿（5）裂沟或瘘孔（6）肛门部病变 难治性溃疡及肛裂具有（1）（2）（3）者为疑诊，再加上（4）（5）（6）中一项为确诊如（4）者只要（1）（2）（3）中二条即可确诊,第十六页，共五十九页。,诊断均依赖于 临床表现 影象+病理（肠镜、小肠(xiochng)镜、胶囊内镜、小肠造影）治疗反应 综合分析后作出诊断,第十七页，共五十九页。,简化CDAI 一般情况 0良好 1稍差 2差 3不良 4极差 腹痛 0无 1轻 2中 3 重 腹泻 稀便每日一次记一分 腹块（医师认定）0无 1可疑 2确定 3伴触痛 并发症（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓 皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个1分4分为缓解期，5-8分中度活动期，9 重度活动期 轻度 无全身症状，腹部压痛(ytng)，包块，梗阻 重度 有明显腹痛，腹泻、全身症状并发症 中度 界于其间,第十八页，共五十九页。,血小板计数增高、CRP阳性、血沉增高是 活动期CD的标志 治疗过程中的疗效判断 有一定的诊断(zhndun)价值，但非特异性，所以 不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特 异性指标,第十九页，共五十九页。,常需要(xyo)与 肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃疡性结肠炎相鉴别,第二十页，共五十九页。,与肠结核的鉴别 肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、因为慢性反复发生(fshng)的炎症，有瘢痕、变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中 的特点 溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见,第二十一页，共五十九页。,回盲部活检(hu jin)病理,粘膜组织(zzh)增生，伴淋巴组织(zzh)增生及上皮样 肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉 芽组织增生。,第二十二页，共五十九页。,20070424于普外科行手术,术中见：腹腔淡黄色腹水1000ml，回肠及回盲部呈 节段性病变，多处肠管增生狭窄，浆膜(jin m)及 肠系膜大量白色小结节，局部肠管有梗阻 扩张，术中切除回肠及右半结肠，行小肠 横结肠吻合,第二十三页，共五十九页。,第二十四页，共五十九页。,肠粘膜(zhn m)活检的组织学表现,活检8块粘膜组织中见9个上皮样肉芽肿部分肉芽肿中央(zhngyng)似有坏死,第二十五页，共五十九页。,手术标本(biobn)的大体和组织学表现,病变处肠壁全层炎病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿抗酸染色阳性(yngxng)？抗酸杆菌（），PAS（），银染（）,第二十六页，共五十九页。,手术标本的大体(dt)和组织学表现,肉芽肿的特点：直径约0.2mm0.6mm左右(zuyu)融合现象多见中央见坏死可见微小肉芽肿溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿累及肠壁全层,第二十七页，共五十九页。,肠结核和CD活检标本病理(bngl)形态比较,与肠结核比较(bjio)，P0.05 华西医大病理科报道,病理(bngl)肠结核（例，%）CD（例，%）(n=38)(n=30),肉芽肿 21（55.3）9（30）干酪样坏死 7（28.4）0（0）非干酪样肉芽肿 14（36.8）9（30）肉芽肿融合 16（42.2）0（0）全层性炎 无法判定 无法判定淋巴细胞聚集 21（55.2）26（86.7）溃疡 25（65.8）24（80）黏膜下层增宽 无法判定 无法判定慢性炎症 36（94.7）27（90）,第二十八页，共五十九页。,病理(bngl)表现肉芽肿的鉴别,第二十九页，共五十九页。,如有以下情况则要怀疑CD的诊断是否 正确，需要反复考虑正确性：1）急性单次发病、以急性发病而诊断的2）近期使用过NSAID和抗生素药物3）老年突然发病4）病理(bngl)报告非特异性慢性炎症,第三十页，共五十九页。,为了避免误诊要与病理医生紧密联系 在镜下表现正常和异常的部位都取得活 检组织 要了解每个病人的末段回肠的情况 必要时重新评估(pn)诊断,第三十一页，共五十九页。,二、治疗(zhlio)：,第三十二页，共五十九页。,CD治疗目的 确定病变范围和严重度 诱导临床好转，症状缓解 维持(wich)症状缓解 改善生活质量和教育,第三十三页，共五十九页。,药物治疗几个(j)要点：5-ASA对于溃疡性结肠炎效果好 对于克罗恩病不理想英国的IBD指南：大剂量的美沙拉嗪（4g/d）对轻度回结肠 CD初始病人可能有效 美沙拉嗪局部应用对轻-中度左半结肠 CD可能有效,第三十四页，共五十九页。,药物治疗几个要点：激素是治疗CD最好的药物 激素静脉应用是适合(shh)重度CD患者英国的指南：氢化可的松400mg/d 或甲基泼 尼松60mg/d 对于重度CD合适,第三十五页，共五十九页。,药物治疗几个要点：激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解48%，部分缓解(hun ji)32%，无反应20%维持治疗后对激素依赖36%，长期有应 答44%，抵抗20%,第三十六页，共五十九页。,药物治疗几个要点(yodin)不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，以硫唑嘌呤（AZA）及6MP最好，儿童期研究其 作用也好，可减少激素用量硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好，12个月缓解73%，15个月42%。用药要合适的剂量，用量不足无用硫唑嘌呤剂量为 2-2.5mg/kg/日 6MP 1-1.5mg/kg/日,第三十七页，共五十九页。,免疫抑制剂的风险：肝炎、胰腺炎、药物 不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的 发病风险增加(zngji)4倍 用药时应该密切随访，定时实验检查：白细胞、肝功能，前八个月的每4周一次，共8次,第三十八页，共五十九页。,环磷酰胺（CYP）冲击治疗 1、对难治性CD患者（激素改为口服时或强的 松30-40mg/d的用量不能减少）2、对于合并瘘的病人有愈合作用 首次(shu c)用药400-600mg，加入500ml生理盐水中 静脉点滴，2周一次，共3次，以后每月一次，共3次，以后每2月一次。治疗过程中减少激 素用量。每月查血、尿常规，肝、肾功能,第三十九页，共五十九页。,几种药物(yow)长期维持治疗的比较 药物 剂量 缓解率 5-ASA 1.5-3g/日 47%-69%激素 无 AZA 2-2.5mg/kg/日 54%-100%MTX 15mg/WK 65%安慰剂 35%-64%,第四十页，共五十九页。,干细胞移植：难治性IBD 30%-60%的IBD为难治性 常规(chnggu)剂量激素无效 补救措施无效,第四十一页，共五十九页。,激素不能长期应用 5-ASA疗效有限 免疫抑制剂广泛应用，国外约50%病人应用，有无改变病程？需要外科手术是重要判断(pndun)指标，但仍然有30%病人需要手术治疗，因为免疫抑制剂不能改变黏膜愈合率,第四十二页，共五十九页。,药物治疗几个要点 英夫利昔（infliximab）是肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体 治疗重症的及对激素无效(wxio)的病人，疗效好、迅 速，2周用药后即有效,10周作用达70%对瘘管的应答作用好，54%有效，其中36%为 完全愈合，降低住院率和手术率 英夫利昔5mg/kg静脉点滴，在第0、2、6周各 一次静脉应用,第四十三页，共五十九页。,类克（Remicade）infliximab急性活动期CD的治疗 类克 常规药4周临床(ln chun)应答率65%17%(P0.001)4周临床 缓解率33%4%(P0.005),第四十四页，共五十九页。,从治疗(zhlio)第10周54周时,溃疡消失 安慰剂 7%5mg/kg/2week 46%10mg/kg/2week 53%,第四十五页，共五十九页。,新的治疗(zhlio)CD目的 导致和维持胃肠黏膜愈合 生活质量正常 预防并发症 降低住院率,第四十六页，共五十九页。,由于诊断的延误和治疗(zhlio)效果不佳，出现 各种并发症，包括局部和全身并发症 局部并发症为肠出血，虽然不常见，但 慢性出血导致缺铁性贫血 局部并发症为肠管的狭窄导致不同程度 的肠梗阻、各种瘘,第四十七页，共五十九页。,局部并发症-瘘：发生游离(yul)性肠穿孔比较少见 内瘘的发生比较高，可见穿孔到肠襻间瘘、肠与胃瘘、肠与肠瘘、肠与膀胱瘘、肠与 尿道瘘、肠与后腹膜瘘，以及导致的继发 脓肿 还有肛瘘,第四十八页，共五十九页。,内科的治疗不都是有效的 克罗恩病手术理由是：内科治疗无效，难治性克罗恩病，药物副作用不能服药 手术适应症 穿孔、梗阻、腹部(f b)包块、内外瘘、消化道出血 肛周病变反复发作的病变,第四十九页，共五十九页。,克罗恩病手术后：1年内内镜及GI复发率达到60%5年内症状复发率达到50%手术后复发率3年30%-40%所以手术后应维持(wich)药物治疗,第五十页，共五十九页。,约30%-40%的UC 患者及 约70%-80%的CD患者需接受手术治疗 UC 通过(tnggu)手术可达到根治目的 CD 的节段性、多部位发生和术后复发 几乎不可避免的发病特点决定了手 术是非根治性的,第五十一页，共五十