下咽癌(1).ppt

下咽癌（Hypopharyngeal Carcinoma),徐州市第一人民医院 王伟,概 述,约占头颈部恶性肿瘤的0.81.5%，男性多见，男女发病之比为2-3:180%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关下咽癌患者发生上消化/呼吸道第二原发肿瘤的比率较高梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区域淋巴结转移，10-20%出现远地转移,下咽的解剖,下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力,下咽的解剖,梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘,喉及下咽的解剖,喉的解剖,下咽的解剖,舌根,会厌,梨状窝,咽会厌皱襞,杓会厌皱襞,杓状软骨,下咽的解剖,喉镜下解剖,梨状窝新生物,杓状软骨,梨状窝,声带,室带,杓会厌皱襞,咽后壁,CT影像,MR影像,淋巴引流,下咽的淋巴可穿过甲状舌骨膜引流至上颈深淋巴结,再到颈静脉二腹肌淋巴结和上中颈的颈静脉淋巴链下咽的淋巴还可以引流至脊副神经链淋巴结和咽后淋巴结，颅底的Rouviere淋巴结位于这组淋巴结的最高点。下咽最底部（环后区，梨状窝顶和下咽下部）的淋巴，可通过沿喉返神经分布的淋巴结链引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结,淋巴引流,颈部淋巴结分区,区上界 颏舌骨肌、颌下腺的上缘下界 舌骨前界 下颌骨联合后界 颌下腺后缘侧界 下颌骨内侧缘内界 二腹肌前腹的外缘,颈部淋巴结分区,区上界 颈1横突下缘或颅底下界 舌骨下缘前界 颌下腺后缘后界 胸锁乳突肌后缘侧界 胸锁乳突肌内缘内界 血管束内侧、椎旁肌,颈部淋巴结分区,区上界 舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界 胸骨舌骨肌的后外缘后界 胸锁乳突肌后缘侧界 胸锁乳突肌内缘内界 血管束内侧、椎旁肌,*,颈部淋巴结分区,区上界 环状软骨下缘下界 胸锁关节上2厘米或胸锁关节前界 胸骨舌骨肌后外缘后界 胸锁乳突肌后缘侧界 胸锁乳突肌内缘内界 血管束内缘 甲状腺外缘,颈部淋巴结分区,区上界 颅底下界 颈横血管或锁骨上缘前界 胸锁乳突肌后缘后界 斜方肌前缘侧界 颈阔肌、皮肤内界 椎旁肌,颈部淋巴结分区,区上界 舌骨下缘下界 胸骨切迹外缘 颈动脉鞘内缘,颈部淋巴结分区,咽后淋巴结上界 颅底下界 舌骨上缘前界 腭帆提肌后界 椎前肌侧界 血管束内缘内界 中线,颈部淋巴结分区,舌骨下缘,环状软骨下缘,颌下腺后缘,颈内静脉后缘,病理及生物学行为,病理类型与生长方式：与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占95%，其余5 为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75 的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40 和60。生物学行为：梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。,临床表现,症 状咽部异物感：常为首发症状吞咽疼痛咳嗽或呛咳吞咽困难声音嘶哑,体征,喉外形改变下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。颈部肿块,诊 断（ENT）,下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。颈淋巴结检查影像学检查病理活检：明确诊断,影像学检查,X线检查CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。,鉴别诊断,由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。,UICC/AJCC2002年TNM临床分期 T 原发肿瘤T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径2cmT2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径2cm，而4cm，或伴半喉固定T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构,UICC/AJCC2002年TNM临床分期,N 区域淋巴结Nx：区域淋巴结情况不能评价N0：无区域淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径3cmN2：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均6cmN2a：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm但6cmN2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均6cmN2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均6cmN3：转移淋巴结的最大直径6cm M 远处转移Mx：有无远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移,临床分期,0期 TisN0M0期 T1N0M0期 T2N0M0期 T3N0M0 T1-3N1M0A 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0B 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0C 期 T1-4N0-3M1,治疗原则,下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式,治疗原则,放射治疗适应征,T1,T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放疗。可以手术的T3、T4N0-1病人作计划性的术前放疗。手术切缘不净、残存，淋巴结直径 3cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。对3cm的淋巴结且质地硬而固定，或侵皮者，单纯放疗的局部控制作用较差，应以术前放疗+手术治疗为主。不能手术的病人可作姑息性放疗，少数病人放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除。手术后复发的病人行姑息性放疗病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。,放射治疗禁忌征,局部肿瘤严重水肿、坏死或感染临近气管、软组织或软骨广泛受侵有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状,术前放疗,放射治疗范围应包括喉、咽和颈部照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结照射剂量45-50Gy/4.5-5W,术后放疗,面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术,单纯放疗,下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管布野方法与术后辅助放疗相似放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤,常规放射治疗,常规放疗经典照射野示意图,常规放射治疗,术前放疗的照射剂量DT 50Gy/25F术后辅助放疗的预防照射剂量DT 50Gy/25F，高危区DT 60Gy/30F，对有残存病变者，局部加量至DT 66-70Gy/33-35F单纯常规放射治疗应采用缩野技术照射，GTV剂量70-76Gy，高危区剂量60Gy，预防区域剂量50Gy,调强放射治疗,IMRT靶区范围IMRT正常组织的勾画IMRT靶区和正常组织的推荐剂量IMRT的治疗结果,IMRT靶区范围,对于接受新辅助化疗的患者，靶区应按照化疗前CT影像进行勾画IMRT的靶区命名 GTVnx GTVnd CTV1 CTV2 CTV3,单纯IMRT靶区范围,N(-)CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区CTV2 CTV1周围选择性外放CTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）,单纯IMRT靶区范围,N(+)CTV1 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域CTV2 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区CTV3 对侧淋巴结区+咽后淋巴结,术后IMRT靶区范围,高危术后IMRT的靶区范围CTV1 残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的淋巴结区CTV2 选择性淋巴结引流区 N(-)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（区，咽后淋巴结区）N(+)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结,术后IMRT靶区范围,中危术后IMRT的靶区范围CTV1 手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域CTV2 同高危术后患者,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,根治性放疗联合同步化疗CTV1 70Gy/35F或70Gy/33FCTV2 63Gy/35F或59.4Gy/33FCTV3 56Gy/35F或54Gy/33F单纯根治性放疗CTV1 66Gy/30FCTV2 60Gy/30FCTV3 54Gy/30F,IMRT靶区和正常组织的推荐剂量,高危术后IMRTCTV1 63Gy/30FCTV2 54Gy/30F显微镜下切缘阳性(R1切除)中危术后IMRTCTV1 60Gy/30FCTV2 54Gy/30F手术切缘阴性，但有淋巴结包膜外受侵，多枚淋巴结转移,放射治疗并发症,急性并发症急性粘膜反应口干 味觉异常喉水肿放射性皮肤反应晚期并发症喉软骨坏死 软组织坏死颈部皮肤纤维化吞咽困难严重喉水肿需气管切开,