上消化道大出血(1).ppt

,惠 州 市 中 医 医 院,附属惠州中医医院,崇德笃学 敬业济世,急性上消化道出血诊治,惠州市中医医院急诊科唐纪文,主要内容,再评估与病因治疗,紧急评估与处置,临床表现,发病原因,基本概述,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分类,按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上,消化道出血的部位与原因,上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,急性上消化道出血发病率高，严重影响患者预后,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Lau JY,et al.Digestion 2011;84(2):102-113.,*NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血,成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1,属于急性NVUGIB*,一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2,患者比例(%),消化性溃疡是急性上消化道出血的最常见病因,研究显示，36%急性上消化道出血病因是消化性溃疡，居病因首位,Hearnshaw SA,et al.Gut 2011;60:1327-1335.,一项多中心调查研究纳入英国208家医院共计6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、诊断和临床转归,急诊消化道出血患者特征分析,一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例(1.3%)出现消化道出血急诊消化道出血呈现年龄和性别特异性，并在分布上显示出季节和昼夜差异,Lenzen H,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22.Epub ahead of print,季节：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季 9-11月；冬季 12-2月深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜,老年,男性,秋冬季,深夜,急诊消化道出血发病率增加,三、临床表现,典型症状,三、临床表现,不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量1000ml，可产生休克,三、临床表现,不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,三、临床表现,不典型症状贫血：早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),三、临床表现,不典型症状氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰,确定消化道出血,诊断：临床表现+体征+检查1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb、RBC、HCT5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,确定消化道出血,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.,确定消化道出血,误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血,哪些病人应当考虑急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,出血严重程度的评估：,出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,出血严重程度的临床分级：,急性上消化道出血急诊诊治流程,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,四、急诊评估与处置,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态评分表（Glassgow 评分）,紧急评估,A.气道,B.呼吸,C.循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,吸氧（Oxygen,O）,监护（Monitoring,M）,建立静脉通路（Intravanous,I）,紧急处置,禁食策略,大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,急性上消化道出血液体复苏的指征,当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB,复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.何雪明,谭冠先.社区医学杂志 2011;9(17):16-18.3.刘长文,朱英.现代实用医学 2010;22(3):248-251.4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南 2007.5.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.,限制性输血策略1-3,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Dworzynski K,et al.BMJ.2012;344:e3412.3.Hearnshaw SA;et al.Aliment Pharmacol Ther.2010;32(2):215-224.,PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶时间,液体复苏的终点指标,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,血管活性药物的使用：在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注：多巴胺-大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多）多巴酚丁胺-心源性休克，升压不明显去甲肾-感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉肾上腺素-心脏骤停、过敏感染性休克首选药物异丙肾上腺素-缓慢性心律失常首选,液体复苏,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段,对病情危重患者，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取“经验性联合用药”,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,抑酸,高效止血的关键：升高并维持胃内pH6,李岩，中国实用内科杂志.2000;20(1):1517,抑制胃酸分泌的药物,H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率,抑酸策略-静脉推注序贯连续注射,国内外多个指南均推荐：对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/h 速度持续输注)72 h以上-过渡到标准剂量3-5d-口服剂量,血管活性药物,血管活性药物，如血管加压素、生长抑素及其类似物，通常用于治疗急性食管静脉曲张破裂出血,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,静脉注射后 1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率用法：首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500g/h）,生长抑素-14肽,皮下注射后吸收迅速而完全，30 min内即可达峰浓度，半衰期为100min，静脉注射稍短用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以2550/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d,奥曲肽-8肽,其他药物,抗菌药物20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP（自发性细菌性腹膜炎）发生首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程57,止凝血治疗,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,急性上消化道出血（或疑似）,急性上消化道出血急诊诊治流程,五、再次评估与病因治疗,大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估-全面评估目的：对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断评估内容：病史全面查体实验室及影像学检查,病史,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,全面查体,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.,血流动力学状态心动过速丝状脉低血压或直立性低血压低氧的表现末梢湿冷意识状态改变,腹部查体肠鸣音是否活跃腹部是否有压痛移动性浊音等,慢性肝脏疾病或门脉高压的体征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母状脐周静脉突起外周性水肿,直肠指诊是否有血便货黑便,实验室和影像学检查,中国医师协会急诊医师分会.中