pan-头痛2015ppt(1).ppt

头痛的诊断与治疗,福建医科大学附属协和医院潘晓东,病人头痛,医生也头痛-话说头痛,头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一,主要内容,1.头部疼痛敏感性结构2.头痛分类3.急性、首次发作头痛的的临床评估4.复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛）诊断与防治,概念,头痛(headache)：指局限于头颅上半部即眉弓/耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛 面痛(Facial pain)：指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛,头部疼痛敏感性结构,来自头部的各种感觉传递：由三叉神经经前颅凹和中颅凹天幕上结构传递到中枢前3个颈神经经后颅凹和天幕下结构传递到中枢,头部疼痛敏感性结构,疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉传导通路损害或不恰当激活所致头痛结构：头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑镰及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、软脑膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感中脑中缝背核刺激可引起偏头痛样发作-与头痛起源有关,2013年国际头痛学会将头痛分为14类(ICHD-beta),原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 三叉神经自主神经 性头痛 其他原发性头痛,继发性头痛 头和/或颈部外伤或损伤所致的头痛 头和/或颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某些或某种物质戒断所致的头痛 感染所致的头痛 代谢疾病所致的头痛 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 所致的头痛 精神疾患所致的头痛 痛性颅神经病和其它面痛 其他类头痛,常见头痛原因,急性、首次发作头痛的临床评估,第一步：全面神经系统检查：如果CNS检查发现异常，应立即CT或MRI第二步：一般情况评估：血压和尿常规：心血管和肾脏情况检眼镜、眼压和屈光度：眼部情况颈动脉触诊：颈动脉情况头部被动活动和X光片：颈椎情况,急性、首次发作头痛的临床评估,第三步：神经心理状况评估：焦虑抑郁量表慢性头痛常合并焦虑/抑郁、双相情感障碍抗抑郁药对紧张性头痛和偏头痛预防作用第四歩：耳部、牙科情况诱发,思维模式,1、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等2、是否五官疾病引起，如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等3、是否颅内器质性病，如颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血、硬膜下/硬膜外出血等4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等）,头痛的鉴别诊断,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛 成人(40 y)新发头痛头痛性质改变:程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛,有生命危险的急性头痛病因,颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血脑膜炎高血压性脑病静脉窦血栓,复发性头痛分类和鉴别,偏头痛紧张性头痛三叉神经自主神经性头痛,19,偏头痛（migraine）一组慢性反复发作的头痛疾患呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，可有家族史女性患者多于男性。,20,偏头痛临床特点,持续时间及频度：每次持续4-72h，发作频度不等；诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等；加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。,先兆偏头痛,先兆至少包括以下1条，但是没有活动力弱：（1）可恢复的视觉症状，（2）可恢复的感觉症状，阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）；（3）可完全恢复的言语困难。,判断头痛发作类型,三叉神经自主神经性头痛,三叉神经自主神经性头痛是一组以单侧三叉神经分布区域的疼痛伴同侧头面部自主神经症状为特征的原发性头痛，主要包括：丛集性头痛阵发性偏头痛短暂持续性单侧神经痛样头痛发作,短暂持续性单侧神经痛样头痛发作分为两个亚型:伴有结膜充血和流泪的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作(SUNCT)伴有颅脑自主神经功能（紊乱）的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作(SUNA),三叉神经自主神经性头痛,尽管这一组头痛有共同的要素特征，但其在发作持续时间、发作频率及治疗反应方面各不相同。持续性偏头痛以疼痛持续伴加重为特征。丛集性头痛发作持续时间相对长，发作频率相对较低阵发性偏头痛发作的持续时间和频率居中。短暂持续性单侧神经痛样头痛发作的持续时间最短，发作频率最高。,单侧神经痛样头痛发作(SUNCT),吲哚美辛实验,建议对没有禁忌症的阵发性偏头痛发作者口服吲哚美辛试验性治疗。如用药后症状未缓解，则阵发性偏头痛诊断应重新考虑吲哚美辛的起始剂量为75mg/天（25mg/次，tid）。如果起始剂量用药3天后无效或仅部分缓解，则吲哚美辛的剂量增加至每天150mg，分3次口服，维持310天如果仍呈部分缓解但仍高度怀疑患者为阵发性偏头痛，则剂量应进一步增加至225mg/天，维持10天。,实验室检查,以下任一种情况，应考虑继发性阵发性偏头痛：临床表现不典型的阵发性偏头痛有相关的神经系统体征吲哚美辛剂量不断地加大治疗反应不佳,实验室检查,上述情况下，除应用神经影像学检查充分评估垂体窝之外，推荐进行以下检查：垂体功能检查血常规，寻找是否血小板增多症血管炎筛查，寻找是否有胶原血管疾病腰椎穿刺，寻找是否有颅内压增高，即使吲哚美辛治疗有效，尤其当疼痛变为双侧时更要考虑胸部X线片，寻找是否存在肺上沟瘤,继发性阵发性偏头痛与不同部位的各种病理过程相关联，包括：,血管性颈动脉床突上段动脉瘤线圈栓塞术后 脑动静脉畸形大脑中动脉供血区梗死枕叶梗死,混杂性因素胶原血管病原发性血小板增多症颅内压增高上颌骨囊肿眼部带状疱疹创伤后,肿瘤垂体腺瘤额叶肿瘤蝶鞍神经节细胞瘤海绵窦区脑膜瘤岩嵴脑膜瘤腮腺癌颅内转移瘤肺上沟瘤灰结节错构瘤,疼痛的药理学靶点(5-HT,DA,交感神经、PQ钙通道神经递质）,NSAIDs5-HT1 agonist（5-HT1B/1D 受体激动）：曲谱坦Dopamine antagonist：胃复安、奋乃静、氯丙嗪 blocker（NE)：普萘若尔、倍他乐克Tricyclics（5-HT,NE)：阿米替林Anticonvulsants：加巴喷丁、丙戊酸钠、托吡酯Serotonergic drugs：二甲麦角新碱、氟桂利嗪,偏头痛急性发作期的治疗,目标：快速止痛；持续止痛，减少再发；恢复功能原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。,非药物治疗：休息、睡眠、去除诱因,药物治疗：,非甾体类抗炎药 特异性止痛药 止吐药,止痛药的使用方法,阶梯法：一般止痛药 特异性止痛药；美国推荐。,分层法：根据以往经验选择药物；欧洲指南推荐如轻、中度头痛或重度头痛，对NSAIDs效果好者，可选用NSAIDs。对NSAIDs效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲 普坦效果好者）可选曲坦类。药物应在头痛开始时使用，因为到了头痛高峰，任何药物疗效都差。,无效,偏头痛急性发作期的治疗,麦角胺、曲普坦禁忌：,未控制的高血压。缺血性血管病高龄,65岁以上12岁以下。基底型和偏瘫型偏头痛甲亢禁用麦角胺,偏头痛急性发作期的治疗,美国2000年指南对16岁以下者不主张用阿司匹林，少年不用胃复安，利扎曲坦重复用药间隔大于2小时。急性发作期的药物治疗用于每周2次的发作，以防用药过度麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽曲普坦类不能与麦角胺合用，间隔至少12-24小时。心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过5mg。,偏头痛急性发作期治疗 注意事项,非药物预防,诱因避免：饮酒、巧克力、咖啡因、含亚硝酸盐食物、含酪胺食物、味精，睡眠过多或过少、饥饿、紧张、疲劳、噪音、气味、高海拨、闪烁的灯光等鼓励患者参与治疗方案的确定：寻找诱发因素、记头痛日记。,预防性药物治疗,何时开始预防性治疗?取决于患者生活质量受影响的程度。以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。,预防性药物评价,1.受体阻滞剂 效果明确。证据最充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。禁忌症：包括反应性气道疾病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有负性情感障碍患者在使用受体阻滞剂可能会加重心境低落。,预防性药物评价,2.钙离子通道阻滞剂/血清素 氟桂利嗪：对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日5-10mg，女性所需的有效剂量低于男性。,预防性药物评价,抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）：对偏头痛预防有效。需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）：有证据支持对偏头痛有效，并可能对药物滥用性头痛有效。拉莫三嗪：不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。加巴喷丁：有效左乙拉西坦：可能降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效。,紧张型头痛的治疗,1、心理治疗：消除疑虑、焦虑或精神压力2、药物 肌松药物：乙哌立松安定类：奥沙西泮伴抑郁：阿米替林、黛立新（氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林等,头痛宁胶囊,头痛宁方解,当 归,天 麻,全蝎,防 风,土茯苓,土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络、止疼痛，共为佐药。,当归补血柔肝，活血止痛；制首乌补肝肾，益精血，与君药相伍，滋阴活血，平肝熄风，以使标本兼顾。,天麻平肝潜阳，熄风止痛,全蝎熄风散结，通络止痛,二药合用，平肝熄风、通络止痛之功相得益彰，共为君药.,制何首乌,诸药合用，滋阴活血,熄风涤痰，通络止痛。,基础研究,头痛宁胶囊及全蝎对偏头痛大鼠中枢阿片肽和P物质的影响 于 挺 敏（吉林大学白求恩第二医院）Yao G,et al.Neural Regen Res 2011;6(9):661-665,实验结论,头痛宁胶囊通过促进亮氨酸脑啡肽表达增加发挥治疗头痛作用，同时还可能促进其他脑啡肽的表达参与止痛作用全蝎及头痛宁胶囊促进中脑PAG区-内啡肽表达，发挥止痛作用头痛宁胶囊对偏头痛大鼠头痛症状的改善较全蝎更为明显,Case 1,男，48岁，水泥店老板头痛2周，发作时同侧流泪、眼痛、结膜充血查头颅MRI未见明显异常服用迪克乐克有效，但仍反复考虑丛集性头痛可能：吸氧、激素、普瑞巴林缓解1周后拟出院，出院前查肺部CT左下肺小结节（1cm）建议随访,出院1周后，头痛加剧，低热、无咯血、盗汗双眼视物模糊、重影、右眼睑下垂、右眼肿胀突出；再2天后左眼失明；头痛程度加剧、持续性查头颅MRI平扫及增强：海绵窦异常信号考虑血栓形成；上颌窦、蝶窦异常信号）肺部CT:团块状播散病灶，棉花团样，部分空洞、厚壁、下叶背段、肺尖；腰穿：压力170mmH2O，蛋白稍高，糖、氯化物正常，,处理：抗霉菌、抗细菌（美萍、万古）5天未见好转肺部活检（胸腔镜）：术中冰冻：中性粒细胞增生、未见肿瘤细胞、未见真菌血G实验、GM实验阴性、结核抗体、ppD等阴性脱水治疗+普瑞巴林+迪克乐克仅部分缓解,下一步如何处理？病理切片会诊、病原学进步检测。经验教训：激素应用在病因学未明确时需慎重！普通病理诊断仅70%可以判断对症处理仅仅对症首次发作需要严格评估：原发还是继发,谢谢！,