ptcd术(1).ppt

PTCD护理,介入血管 宋希争,什么是PTCD术？,PTCD经皮经肝胆管引流percutaneous，transhepatic biliary（cholanic）drainage，PTBD或PTCD是继经皮经肝胆管造影（PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用、胆道梗阻的减黄治疗。,一、PTCD的目的,引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内高压，改善肝功能，减少毒素吸收，为进一步手术创造条件，提高手术安全性，这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，优于手术引流。,二、引流方法,在X线电视和B超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力、缓解黄疸。,1.穿刺肝内胆管,2.经穿刺针放入导丝至狭窄近端,3.经导丝放入有侧孔的导管,4.拔出导丝即行外引流,(1)B超定位，穿刺成功率高创伤小，患者易接受；(2)安全性大，退黄效果明显而迅速：(3)适应范围广；(4)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势,PTCD术优点,Page 10,如何护理,出院宣教,术前准备,术后护理,Page 11,术前护理,心理护理,备皮禁食禁饮（8-12小时）物品准备,掌握病人详细情况：辅检（血常规，胆红素，凝血功能）、呼吸训练、碘过敏,术后护理,术后一般护理,严密监测生命体征，尤其是血压的变化，注意观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等异常情况。绝对卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。术后24小时后指导患者进高热量、高维生素以及易消化低脂食物。患者食欲较差者可给予高能量营养静脉滴注补充营养。据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疽消退情况术后每57天复查血清胆红素及肝功能直至恢复正常,术后护理,饮食：一般禁食24h。24h后如血淀粉酶正常、无腹痛即可给予无脂流食 无脂半流食 低脂普食。食欲好转,但不能任其进食,宜少量多餐 优质蛋白质及富含钾、镁、钙等微量元素 补充胆盐的吸引。多饮水 冲洗尿中过量的胆盐瘀积。活动：术后至少卧床休息24h，宜采取半卧位（利于胆汁引流）加强基础护理病情观察：生命体征变化 准确记录液体出入量 观察腹部症状和体征变化（防止内出血及胆瘘发生）观察黄疸消退情况 实验室检查结果：血淀粉酶、血常规、出凝血情况、水电解质 酸碱平衡 引流管的护理引流管后接负压引流袋，引流管的护理,引流管的护理,解释：置管目的、注意事项、自我观察技巧固定：位置合适，长度适宜通畅：防压迫、防扭曲、防阻塞 无菌：定时更换引流袋或管、防逆流观察：引流液的量、色、质；判断并发症的发 生（出血、感染、瘘等）；水电解质、酸碱平衡记录：引流量或24小时出入量体位：半卧位,引流是关键,正常每日胆汁引流量约500ml800ml引流液逐渐减少的可能情况：量减少，颜色变金黄色，浑浊减轻 好转，可能局部炎症控制，胆道狭窄改善、胆管部分或完全通畅。量骤减或停止，并发右上腹疼痛、发热 排除引流管受积压、扭曲（可用少量生理盐水冲管后回抽若回抽物为胆汁,一般为引流管开口紧贴胆管壁,调整引流管位置即可。若回抽物为混浊液或黄白色脓液,及时汇报医生,进行抗炎治疗。颜色：正常胆汁棕黄色,感染性胆汁呈墨绿色,胆道内出血胆汁呈血性暗红色。,PTCD管的冲洗,按无菌操作原则进行；在引流袋接口处先用安尔碘消毒；用10 ml无菌注射器抽取抗生素溶液23 ml，缓慢注入，保留12 min后再慢慢回抽胆汁，反复冲洗50100 ml。用10 ml无菌注射器将配制好高浓度抗生素510 ml，缓慢注入胆管，保留3060min后，接引流袋，使胆汁自然引出。每日可冲洗13次直至引流通畅。感染严重者根据药敏用药。注意事项：注入抗生素溶液时，防止动作过猛使胆管压力增高致胆汁逆 流入肝内胆管 胆管感染。回抽胆汁时，抽吸压力不宜过大,易损伤胆管壁引起出血 每次 注入量等于或小于每次抽取的胆汁量 注入后不能抽出胆汁则停止冲洗。,拔管的护理,拔管指征：生命体征平稳 胆汁引流量达700 ml以上 大便颜色转黄 黄疸消退 血胆红素下降 拔管前应先夹管。夹管的方法：先试行夹管，餐前夹管,餐后松开,观察夹管期间有无发热、腹痛及大便颜色的变化 无特殊可试行白天夹管,晚饭后开放 逐步过渡到全天夹管。夹管期间无任何不适，生命体征平稳，大便颜色正常，即可在无菌操作下拔除PTCD管。,并发症的观察与处理,常见并发症,PTCD,出血,胆漏,感染,阻塞,脱管,电解质紊乱,并发症的观察与处理,菌血症、败血症：表现为PTCD后30 min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因，极易发生胆道感染,胆道感染-PTCD最常见的并发症,并发症的观察与处理,严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒颤及意识改变的情况。应用足量抗生素控制感染，保持引流通畅同时配合抗生索缓慢胆道冲洗，每日1次，保持胆管引流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。,胆道感染-处理：,并发症的观察与处理,表现为引流液为血性胆汁，常与穿刺损伤局部血管、胆道梗阻致维生素 吸收障碍、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原时间延长有关。患者头晕乏力。,胆道出血-最常见的并发症之一,并发症的观察与处理,绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态变化情况观察胆汁引漉的颜色，量、性质的变化。遵医嘱静脉输注止血药物，用09钠注射液100 mL加入去甲肾上腺索8 mg行低压胆道每日2次并夹管保留10 min，3 d后出血逐渐停止。,胆道出血-处理：,并发症的观察与处理,穿刺部位观察到胆汁样渗出。,胆汁渗漏-,并发症的观察与处理,及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵填塞。严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗生素治疗。,胆汁渗漏-处理：,并发症的观察与处理,与PTCD管细长易扭曲、护士操作不规范、PTCD术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形成有关,导管阻塞-,并发症的观察与处理,妥善固定PTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲，保持单通开关正确的使用方向。做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边冲边放，冲完后将单通开关打开。,导管阻塞-处理：,并发症的观察与处理,与局部固定不牢或患者睡觉时无意识地将导管拉出、患者局部有汗或局部渗出导致敷料粘性下降有关,导管部分脱出-,并发症的观察与处理,术后应妥善固定，采用椭圆形的3M敷贴将该管固定在右上腹，外用纱布覆盖，最后用胶布粘贴。每班查看，如发现胶布不粘、渗液多，及时更换敷料。做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管脱出，使其从心理上重视该管。加强床头交接班，床尾插防管道脱出的标志,导管部分脱出-处理：,并发症的观察与处理,观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时调整补液。,电解质紊乱-,并发症的观察与处理,若引流液达1500ml以上，可造成严重水电解质失衡，对此类病人应记录出入量，以指导补液。,电解质紊乱-处理：,出院宣教,饮食起居,合理搭配膳食，多食高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食，多饮水,出院宣教,你需要去医院了！,出院宣教,保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。每15天门诊复查1次，嘱病人一旦黄疸复发、皮肤瘙痒、体温升高及时来院检查,出院宣教,1.应教会病人及家属护理引流管，2.出现引流管梗阻应及时到医院来解决；3.无异常情况者，要求2个月3个月更换引流管，4.保持伤口敷料干燥、清洁。5.切忌洗浴时污染引流口，最好擦浴。,出院宣教,挤一挤，看看是否通畅！,出院宣教,下床活动时请随时提拿著引流袋，不能高于肝脏水平,出院宣教,向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性，并做好记录，如出现异常应及时就诊,总结,PTCD术是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，能将梗阻的胆汁从该管内流至体外，从而达到减轻黄疸的目的。虽然只是一种姑息性的治疗方式，但仍能明显减轻甚至消退黄疸，改善肝功能，延长患者的生命，为放化疗提供了一个良好的基础。而PTCD术后的护理则直接影响手术的预后。但PTCD术为侵入性操作且带管时较间长，导管维护时间长，如护理不当可造成各种并发症，影响疾病治疗的顺利进行，因此正确护理十分重要。,梗阻性黄疸原因,PTCD适应症和禁忌症,提 问,PTCD适应征：,PTCD适应征：,PTCD禁忌证,梗阻性黄疸原因,梗阻性黄疸原因,