ICU镇痛(1).ppt

ICU镇痛管理,医院医生,ICU患者处于强烈的应激环境之中,自身严重疾病 各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世。隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,焦虑、躁动血压升高,ICU患者高度应激状态的不良后果,应激源,自行拔管伤口裂开,神经内分泌紊乱氧供氧耗增加,心律失常心肌缺血,身体不适,心理不适,镇痛与镇静是ICU基本治疗组成,Fraser,Pharmacotherapy 2000；20：75,4,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,痛苦焦虑,国内ICU患者的心理不良经历,31家三甲医院，234例患者,病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,噪音和医疗操作引起的不良经历,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历可加重病情,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU不良经历可影响病人预后,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全,降低病人代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗的需求适应受损的氧输送状态，减轻器官的代谢负担,镇静和镇痛是ICU治疗的基础,ICU患者疼痛的判断,原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素)长时间卧床制动 气管插管(隐匿因素)等,Conclusion:The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation.,一项在挪威3个ICU中进行的有关镇静的问卷调查,Intensive Crit Care Nurs.2010,26(5):270-7,结果提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation）”,这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托米啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此，,ICU要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。,镇痛永远是基础！,在镇痛的基础上适当镇静,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,阿片类镇痛药非药物治疗-心理治疗-物理治疗,中华医学会重症医学2013,ICU常用的阿片类镇痛药,吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合剂：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨基酚：可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。,阿片类羟考酮,奥诺美盐酸羟考酮注射液,分布半衰期5min 消除半衰期3.5h 快速起效,其他作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用,给药方便、易调控,徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007;(1):119.,血液动力学平稳，无药物的畜积,理想的阿片类镇痛药,理想的阿片类镇痛药具有以下优点：起效快、可滴定、消除半衰期短 具有镇痛作用 给药方便、易调控 血液动力学平稳，较少的代谢产物药物畜积 费用合理,ICU常用的阿片类镇痛药,常用药物的剂量参考,羟考酮使用方法,持续给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床要求负荷剂量：0.03mg/kg 1-2min 输注完成维持剂量：1-3mg/hr起效时间：2-3min 规格 1ml/10mg,奥诺美 独特的双受体激动,1.徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:100-122.2.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.,羟考酮目前唯一、受体激动剂，对内脏痛较单纯受体激动剂有更好的镇痛作用1,奥诺美 起效迅速，减少镇痛空白期,1.Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.2.Tveita T,et al.Acta Anaesthesio Scand.2008;52(7):920-925.3.黄宇光,等.疼痛治疗药.2008:50.4.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:82-122.6.Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.,15,10,5,20,25,30,2-3,*PCA相关,徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:82-122.黄宇光,等.疼痛治疗药.2008:50.3.舒芬太尼中文说明书.4.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文说明书.6.Hill HF,et al.Anesth Analg.1991;72(3):330-336.7.Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.8.Data on file.Study code:OXI1202.9.盐酸氢考酮注射液说明书,2013.10.Lenz H,et al.Anesth Analg.2009;109(4):1279-1283,奥诺美 持久镇痛，减少用药次数,*PCA相关,奥诺美 镇痛作用不受代谢产物影响，用于肾功能受损者更安全,1.Data on file.Study code:OXI 1202.2.NHS pain management guideline book.2012.Available at:http:/school.tayside-Riley J,et al.Current Medical Research and Opinion.2008;24(1):175-192.,羟考酮,羟吗啡酮,去甲羟考酮,羟考酮不受代谢产物的影响，用于肾功能受损者更安全2,3,静脉给药后，羟考酮代谢产物的血浆浓度1,奥诺美 与芬太尼相比显著降低患者总体疼痛强度,羟考酮各时间点疼痛强度显著低于芬太尼组,一项随机、双盲研究，纳入78 例行腹腔镜下胆切除术的患者，ASA III 级，年龄18 岁，随机分为羟考酮组(n=39)和芬太尼组(n=39)。手术结束时两组患者分别静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g；在PACU(麻醉后恢复室)中，中度疼痛者(NRS:35 分)静脉注射羟考酮5mg 或芬太尼50g，重度疼痛者(NRS5 分)静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g。评估两组患者在PACU 入室时，入室后 30 分钟、60 分钟、90 分钟和离开PACU 时的疼痛强度NRS 评分(总体、腹部、切口、肩部)，恶心、呕吐及镇静的发生情况。,Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.,NRS（数字评分法）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛,*P0.05,总体痛程度(NRS评分),奥诺美 与芬太尼相比显著降低患者深腹部疼痛强度，对内脏痛更有效,羟考酮各时间点疼痛强度显著低于芬太尼组,Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.,一项随机、双盲研究，纳入78 例行腹腔镜下胆切除术的患者，ASA III 级，年龄18 岁，随机分为羟考酮组(n=39)和芬太尼组(n=39)。手术结束时两组患者分别静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g；在PACU(麻醉后恢复室)中，中度疼痛者(NRS:35 分)静脉注射羟考酮5mg或芬太尼50g，重度疼痛者(NRS5 分)静脉注射羟考酮10mg 或芬太尼100g。评估两组患者在PACU 入室时，入室后 30 分钟、60 分钟、90 分钟和离开PACU 时的疼痛强度NRS 评分(总体、腹部、切口、肩部)，恶心、呕吐及镇静的发生情况。,NRS（数字评分法）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛,*P0.05*P0.01,深腹痛程度(NRS评分),奥诺美 对各种类型疼痛均有效 对皮肤、肌肉的镇痛作用与吗啡相当,羟考酮与吗啡对皮肤、肌肉的镇痛作用相当,一项随机、对照、双盲、三交叉研究，共纳入了24位健康受试者，每位受试者分三次随机给予吗啡(30mg)、羟考酮(15mg)或安慰剂，进行疼痛试验；该疼痛试验模型是多组织(皮肤、肌肉及内脏)和多种刺激模式(机械、热及电刺激)的，在给药前、给药后30分钟、60分钟及90分钟进行疼痛试验，以观察不同药物的镇痛效果。VAS评分标准非痛觉强度评分：1-模糊感知到轻度感觉；2-明确感知到轻度感觉；3-模糊感知到中度感觉；4-明确感知到中度感觉痛觉强度评分：5-疼痛检测阈值；6-轻微疼痛；7-轻中度疼痛；8-中等疼痛强度；9-剧烈疼痛；10-难以忍受的疼痛,Camilla Staahl,et al.Pain.2006:2836.,电流强度改变(mA),电流强度改变(mA),压力改变(kPa),压力改变(kPa),时间(分钟),时间(分钟),时间(分钟),时间(分钟),奥诺美 对各种类型疼痛均有效 对内脏痛效果更优,羟考酮对食道的镇痛作用显著优于吗啡，显示对内脏痛更有效,Camilla Staahl,et al.Pain.2006:2836.,一项随机、对照、双盲、三交叉研究，共纳入了24位健康受试者，每位受试者分三次随机给予吗啡(30mg)、羟考酮(15mg)或安慰剂，进行疼痛试验；该疼痛试验模型是多组织(皮肤、肌肉及内脏)和多种刺激模式(机械、热及电刺激)的，在给药前、给药后30分钟、60分钟及90分钟进行疼痛试验，以观察不同药物的镇痛效果。VAS评分标准非痛觉强度评分：1-模糊感知到轻度感觉；2-明确感知到轻度感觉；3-模糊感知到中度感觉；4-明确感知到中度感觉痛觉强度评分：5-疼痛检测阈值；6-轻微疼痛；7-轻中度疼痛；8-中等疼痛强度；9-剧烈疼痛；10-难以忍受的疼痛,温度时间曲线下面积(AUC)改变#