2022年医学专题—腹腔镜下远端胃癌根治术(1).ppt

南方(nnfng)医科大学微创外科解剖学研究所吴 涛腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供,腹腔镜远端胃癌(wi i)根治术的应用解剖学研究,第一页，共八十五页。,临 床 背 景,微创外科技术的优势：创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广泛认同。腹腔镜技术在腹部外科广泛应用，有逐步取代传统开腹手术的趋势。临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除，对进展期胃癌可以实施(shsh)腹腔镜下的根治性淋巴结清扫。腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔镜技术应用的最高水平。,第二页，共八十五页。,目前存在(cnzi)的问题,腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作难度大，在术中更容易发生副损伤。腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和固定的视角下如何引导分离方向？缺乏有针对性的、腹腔镜特殊(tsh)视角下的形态学资料。,第三页，共八十五页。,腹腔镜胃癌(wi i)根治术淋巴清扫的重点区域,第四页，共八十五页。,引发(yn f)的思考,能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的依据？是否(sh fu)存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？能否由一个单一的解剖平面引导完成大部分的血管游离和淋巴结清扫操作？,第五页，共八十五页。,应用(yngyng)解剖学研究的思路,固定(gdng)标本的大体解剖和断层解剖,新鲜标本(biobn)的镜下解剖和手术模拟,腹腔镜下外科平面的定位,1.系膜间隙的分布和镜下解剖特点2.术中外科平面及其安全范围的确定3.镜下靶血管定位,临床观察和验证,影像学观察和验证,腹腔镜下靶血管的定位和游离,手术平面和血管的术前定位和判断,为术式设计提供可靠的解剖依据,第六页，共八十五页。,一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖(jipu)观察,第七页，共八十五页。,目 的,通过对胃周围系膜和系膜间隙解剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔镜下远端胃癌根治术中各阶段(jidun)是否存在“有用的”外科平面。,第八页，共八十五页。,背景(bijng)知识,在尸体标本上大体解剖(jipu)和断层解剖(jipu)观察业已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存在着复杂的系膜和系膜间隙，其解剖(jipu)分布特点和层次关系是否影响手术的实施？解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形成过程，能否弥补解剖和外科观察的不足？,第九页，共八十五页。,横结肠系膜的分布和延续：头侧 与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续；尾侧 向下(xin xi)延续为大网膜后叶；向左 延续为脾结肠韧带；向右 与升结肠系膜相延续。,第十页，共八十五页。,横结肠系膜的系膜间隙（1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于分离的融合间隙，血管主要(zhyo)分布在系膜后叶内；（2）横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周围间隙、胰十二指肠前间隙相通。,第十一页，共八十五页。,胰腺(yxin)前筋膜（胰腺被膜）的延续形式 胰腺前筋膜 横结肠系膜前叶 胰十二指肠前筋膜 胃脾韧带,第十二页，共八十五页。,第十三页，共八十五页。,胰腺(yxin)前筋膜,胰腺(yxin)后筋膜游离缘,横结肠系膜后叶,第十四页，共八十五页。,胰腺周围(zhuwi)的筋膜间隙,胰腺(yxin)前间隙,胰腺(yxin)后间隙（Toldt间隙）,胰腺固有筋膜,胰腺前筋膜,胰腺后筋膜,肾前筋膜（左侧）,第十五页，共八十五页。,胰颈部(jn b),胃网膜(wngm)右静脉,胰腺(yxin)前筋膜,胃大弯,第十六页，共八十五页。,胰 腺,胰腺(yxin)前间隙内的疏松组织,第十七页，共八十五页。,胰尾,脾静脉(jngmi),肠系膜上静脉(jngmi),肠系膜上动脉(dngmi),肾前筋膜,胰腺下缘淋巴结No.18,第十八页，共八十五页。,左肾,肾前筋膜(jn m),脾,膈肌,第十九页，共八十五页。,胰腺(yxin),十二指肠(sh rzhchng),胰腺(yxin)后间隙,第二十页，共八十五页。,胰腺(yxin),网膜(wngm)囊,胰腺(yxin)后间隙,第二十一页，共八十五页。,胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙 胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺(yxin)前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间隙（Treize间隙）,第二十二页，共八十五页。,十二指肠(sh rzhchng),胰十二指肠(sh rzhchng)前筋膜,肝 脏,胰头后疏松(sh sn)间隙,胰头,第二十三页，共八十五页。,胰十二指肠(sh rzhchng)后筋膜,胰腺(yxin)前筋膜,胰头,胰十二指肠(sh rzhchng)下前动、静脉,十二指肠,第二十四页，共八十五页。,胰十二指肠(sh rzhchng)后筋膜,右侧(yu c)肾前筋膜,第二十五页，共八十五页。,右侧(yu c)肾前筋膜,胰十二指肠后筋膜(jn m)及其前方的十二指肠,Treize融合(rngh)间隙,第二十六页，共八十五页。,讨 论,胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和解剖联系(linx)对确保胃癌根治彻底性有重要的意义。系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对手术操作和根治效果有显著影响。,第二十七页，共八十五页。,胃周围系膜的位置(wi zhi)及分布,第二十八页，共八十五页。,胚胎期前肠转位(zhun wi)过程中胃背系膜的演变以及系膜与脏器的相互关系,第二十九页，共八十五页。,前肠转位形成的系膜融合(rngh)以及融合(rngh)间隙,第三十页，共八十五页。,第三十一页，共八十五页。,系膜融合(rngh)引起的解剖层次变化,胚胎(piti)第8周,胚胎(piti)第4个月,出生后,第三十二页，共八十五页。,胃背系膜衍化形成(xngchng)的结构,胃背系膜,后层,前层（形成(xngchng)的结构）,（两层间为网膜(wngm)囊）,前叶（形成的结构）,后叶（形成的结构）,腹腔动脉及其分支走行限于两叶间,胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾肾韧带,胃膈韧带胃脾韧带大网膜,胰腺后筋膜,前、后两叶与横结肠系膜前叶融合,第三十三页，共八十五页。,结 论,胃周围系膜呈多平面(pngmin)、多层次分布，其解剖层次由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体系。沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除最符合“整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。,第三十四页，共八十五页。,二、腹腔镜术中外科平面的解剖(jipu)定位,第三十五页，共八十五页。,目的(md),探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术中手术入路的选择和外科平面的定位(dngwi)。为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限定提供实用的解剖依据。,第三十六页，共八十五页。,研究(ynji)方法,遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤，在新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2根治术，观察相关系膜和系膜间隙解剖层次的镜下特点(tdin)和定位标志。,第三十七页，共八十五页。,胰腺(yxin)前筋膜及其后方的 胰腺(yxin),胰腺(yxin)下缘,第三十八页，共八十五页。,胰腺(yxin)前间隙,胰腺(yxin)后间隙,胰腺(yxin),胰腺后筋膜游离缘,第三十九页，共八十五页。,肾前筋膜(jn m)及其后方的肾上腺,胰腺后筋膜(jn m)及其前方的胰尾,Toldt融合(rngh)间隙,第四十页，共八十五页。,胰腺(yxin),脾,第四十一页，共八十五页。,Toldt平面(pngmin),左肾,肾静脉(jngmi),掀起(xinq)的侧腹膜,第四十二页，共八十五页。,第四十三页，共八十五页。,结 果,横结肠系膜前叶的分离平面 横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两个解剖平面。胰腺前方(qinfng)及网膜囊后壁的分离平面 游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的系膜间隙内。,第四十四页，共八十五页。,结 果,左、右膈脚在食管裂孔后方形成的环形韧带，可以作为镜下从脾胃韧带前叶后方沿胃左动脉分离至贲门处的定位标志。存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向(fngxing)偏向后方主动脉裂孔的安全标志。,第四十五页，共八十五页。,各靶区外科平面(pngmin)的系膜层次,在横结肠系膜水平由前至后为：横结肠系膜前叶（胰腺前筋膜(jn m)和胰腺后筋膜(jn m)）融合间隙横结肠系膜后叶肾前筋膜(jn m)；在胰腺水平由前至后为：胰腺前筋膜筋膜间隙胰腺固有筋膜胰腺胰腺固有筋膜筋膜间隙胰腺后筋膜Toldt融合间隙肾前筋膜肾上腺（肾）；肠系膜动脉前方的层次为：胰腺前筋膜筋膜间隙胰腺后筋膜包绕血管的融合筋膜/血管鞘。,第四十六页，共八十五页。,结 论,胃系膜衍化而成的肝胃韧带、胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜等均存在相互延伸的系膜间隙，可以作为腹腔镜下引导游离方向、确定操作范围的单一外科平面。横结肠系膜间隙存在的层次变化能够对分离方向和操作平面产生误导。肾前筋膜是限定安全操作平面的后界，操作不超越此筋膜则不会(b hu)损伤肾上腺以及腹后壁的血管。分离操作应遵循“欺软怕硬，避实就虚”的原则。恰当的垂直牵引是显露系膜间融合间隙的有效手段。,第四十七页，共八十五页。,三、腹腔镜下远端胃癌根治术中血管(xugun)定位和脉络化的解剖观察,第四十八页，共八十五页。,研究(ynji)目的,探讨腹腔镜视角下远端胃癌根治术中血管显露和定位(dngwi)方法；根据血管鞘的解剖特点探讨腹腔镜下血管脉络化的技巧，以期避免淋巴结清扫操作中血管的损伤。,第四十九页，共八十五页。,研究(ynji)方法,相关血管的大体解剖观察和腹腔镜下观察与定位(dngwi)腹腔镜远端胃癌根治术中血管处理观察,第五十页，共八十五页。,结 果,血管均走行于系膜间隙内，腹腔镜下远端胃癌根治术中的靶血管大部分走行于同一外科平面内；腹腔镜下胃癌根治术需要脉络化和结扎的血管均以胰腺为中心，分布于胰腺上缘、胰背、胰颈下方、胰头十二指肠前方和上方(shn fn)；系膜覆盖于脾动脉、胃左血管、肝总动脉表面所形成的特殊结构：脾襞、胃胰襞、肝胰襞，可以在腹腔镜下识别和定位；,第五十一页，共八十五页。,横结肠系膜前叶,横结肠系膜后叶,中结肠(jichng)动脉,横结肠,第五十二页，共八十五页。,变异(biny)的胃后动脉,胃左静脉(jngmi),胃后壁,第五十三页，共八十五页。,胃左静脉(jngmi),胃左动脉(dngmi),脾动脉(dngmi),胰腺前筋膜及后方的胰腺,第五十四页，共八十五页。,胃左动脉(dngmi),变异(biny)动脉,肝总动脉(dngmi),肝固有动脉,胃右动脉,胰腺,肝,第五十五页，共八十五页。,肝总动脉(dngmi),肝固有(gyu)动脉,胃十二指肠(sh rzhchng)动脉,第五十六页，共八十五页。,肝总动脉(dngmi),肝固有(gyu)动脉,胃十二指肠(sh rzhchng)动脉,第五十七页，共八十五页。,胃网膜(wngm)右静脉,肠系膜上静脉(jngmi),中结肠(jichng)静脉,胰颈部,第五十八页，共八十五页。,第五十九页，共八十五页。,幽门(yumn)前静脉,幽门(yumn),第六十页，共八十五页。,血管(xugun)鞘内的疏松间隙,第六十一页，共八十五页。,结 果,十二指肠球部上缘的上方，肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉顶起小网膜前叶，形成一个易于(yy)镜下识别的“奔驰标志”；靶血管均位于胰腺上、下缘，而胰腺的解剖位置恒定，可以作为腹腔镜下血管定位的标志性结构血管与血管鞘之间存在网状的疏松结缔组织间隙，可以进行安全的血管鞘剥离；腹腔镜下循血管鞘游离较之远离血管游离可以更好地判断血管的潜在走向，从而更能避免血管损伤。,第六十二页，共