2022年医学专题—腹腔镜直肠癌根治术(1).ppt

腹腔镜直肠癌根治术,徐志鹏,第一页，共四十二页。,目录(ml),第二页，共四十二页。,定义 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。病因 直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危(o wi)因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危(o wi)因素。,第三页，共四十二页。,临床表现 1.早期 直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便(dbin)逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。,第四页，共四十二页。,目录(ml),第五页，共四十二页。,治疗(zhlio),1.根治性手术（1）经腹会阴联合切除（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部(d b)，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。,第六页，共四十二页。,2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能(knng)，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。3.放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。4.化学治疗 直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。,第七页，共四十二页。,目录(ml),第八页，共四十二页。,腹腔镜直肠癌手术(shush)治疗,一、手术体位 患者仰卧，取头低足高30的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。器械(qxi)护士位于主刀对面。显像系统位于手术床尾。,第九页，共四十二页。,二、建立通路Trocar位置 腹部5个穿刺(chunc)孔。取脐孔或脐上穿刺(chunc)孔植入30斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺(chunc)孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺(chunc)孔作为辅助操作孔。,第十页，共四十二页。,第十一页，共四十二页。,三、探查腹腔 人工气腹压力维持在1215mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶(bngzo)。一般探查顺序为：腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的大肠段盆腔及其脏器血管根部淋巴结肿瘤原发灶。,第十二页，共四十二页。,四、处理肠系膜下血管 向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉(fn ch)处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。,第十三页，共四十二页。,处理(chl)肠系膜下血管,第十四页，共四十二页。,第十五页，共四十二页。,五、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整(wnzhng)地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。,第十六页，共四十二页。,游离(yul)乙状结肠,第十七页，共四十二页。,第十八页，共四十二页。,六、游离直肠后壁 遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时(tngsh)向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平,第十九页，共四十二页。,游离(yul)直肠后壁,第二十页，共四十二页。,第二十一页，共四十二页。,七、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下(xin xi)分离达盆底。,第二十二页，共四十二页。,游离(yul)直肠侧方,第二十三页，共四十二页。,第二十四页，共四十二页。,八、游离直肠前壁 显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离(fnl)，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离(fnl)，直至盆底。,第二十五页，共四十二页。,游离(yul)直肠前壁,第二十六页，共四十二页。,第二十七页，共四十二页。,九、处理(chl)直肠系膜 以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管。,第二十八页，共四十二页。,处理(chl)直肠系膜,第二十九页，共四十二页。,第三十页，共四十二页。,十、切断直肠 腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM闭合器，与直肠成90放置，离断直肠，为达到(d do)1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。,第三十一页，共四十二页。,切断(qi dun)直肠,第三十二页，共四十二页。,第三十三页，共四十二页。,十一、切除病变肠段 中止气腹(q f)，在耻骨联合上方作45cm长度的切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。,第三十四页，共四十二页。,切除(qich)病变肠段,第三十五页，共四十二页。,十二、重建肠段连续性 远端直肠扩肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。再次建立气腹(q f)，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。,第三十六页，共四十二页。,重建(zhn jin)肠段连续性,第三十七页，共四十二页。,十三、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面(chungmin)，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置12根引流管，由穿刺孔引出。,第三十八页，共四十二页。,手术过程的配合(pih)点及注意点,1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下，减少阻力，使器械使用时更顺畅。2.主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生的废气烟雾。3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按需使用。另，密切观察(gunch)手术进程有出血时及时准确传递相关型号锁扣止血。4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱条必须记清楚个数，并提醒医生最后取出。,第三十九页，共四十二页。,5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴结等分开妥善保管。6.时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等情况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧化碳气体排放干净，减少(jinsho)病人术后的高碳酸血症发生率。8.与巡回老师一起清点纱布、缝针，刀片等，并检查器械的个数及其完好性。,第四十页，共四十二页。,The end,thank you!,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,腹腔镜直肠癌根治术。取脐孔或脐上穿刺孔植入30斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。按照由远及近的原则循序探查，最后(zuhu)探查病灶。4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱条必须记清楚个数，并提醒医生最后(zuhu)取出。5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴结等分开妥善保管,第四十二页，共四十二页。,