2022年医学专题—脑小血管病解决之道(1).ppt

关于(guny)脑小血管病解决之道的思考,今日(jnr)主题,第一页，共四十七页。,脑梗死的新概念(ginin),“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”,Saver.Stroke 2008,第二页，共四十七页。,脑梗死新概念(ginin),缺血性脑血管事件(shjin)=TIA+症状性梗死+静息性梗死,Old,0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000,TIA,TIA,脑梗死,脑梗死,静息(jn x)性梗死,old,new,第三页，共四十七页。,单纯脑白质(bizh)病变,临床(ln chun)中，您经常遇到下面的情况吗？（1）,单纯(dnchn)腔隙性梗死,复杂腔隙性梗死,腔隙性梗死伴随脑白质病变,病例报告,脑微出血,第四页，共四十七页。,临床(ln chun)中，您经常遇到下面的情况吗？（2）,临床表现,一过性症状(zhngzhung)：,头晕(tu yn)、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木等,皮层功能受损情感改变：,记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 抑郁、焦虑不安等,这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊,第五页，共四十七页。,世界(shji)卒中日宣言第六届世界卒中联合大会,Recognize,treat and prevent vascular cognitive impairment.Subclinical(silent)strokes occur fives times as often as clinical(obvious)strokes and may affect thinking,mood and personality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格(rng)。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害,第六届世界(shji)卒中联合大会 南非开普敦 2006.10,中国卒中杂志.2006;1(11):757.,第六页，共四十七页。,World Stroke Day 2008“Little Strokes,Big Trouble”2008世界卒中日主题：“小卒(xioz)中 大麻烦”,Stroke.2008;39:2407-2408.,Stroke主编(zhbin)Hachinski教授,一个不能忽略(hl)的问题全球关注度日益增加,第七页，共四十七页。,小卒中概念不统一(tngy)，识别麻烦,麻烦(m fan)一,以“minor stroke”为检索词在MEDLINE中检索从1950年至今的文章，2765篇文章中出现(chxin)过“小卒中”术语，大多数作者没有界定“小卒中”含义,第八页，共四十七页。,世界卒中日提出(t ch)“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮,小卒(xioz)中概念的发展,J Gerontol,1955,10:331-337.Arch Surg,1970,100:562-564.Stroke,2008,39:2407-2420.,小卒中概念(ginin)在The Journal of Gerontology杂志上首次提出，但无完整定义,Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复,小卒中的概念日趋明确,第九页，共四十七页。,目前(mqin)应用广泛的6种不同标准中，A和F是临床和科研中最适合的“小卒中”定义,临床和科研(k yn)中小卒中最适定义,Stroke,2010,41:661-666.Ann Emerg Med,2005,46:243-252.,小卒(xioz)中定义,患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍；患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS 9分），排除存在失语、忽视、意识障碍等症状。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS 9分）。患者的基线NIHSS评分 3分）。,第十页，共四十七页。,“小卒中”也称“亚临床卒中”（subclinical stroke），通常是指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生 忽视(hsh)，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中,小卒中通俗(tn s)定义,通常表现为一过性症状和皮层功能(gngnng)受损及情感改变等,第十一页，共四十七页。,小卒(xioz)中其它称谓,较为(jio wi)通用,提法不妥，由Stroke杂志总编Hachinski教授提出，如果对此类患者认真进行检查(jinch)，仍可发现轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损,静止性卒中,无症状性卒中,因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”,亚临床卒中,silent brain infarcts:a systematic reviewJ.Lancet Neurol,2007,6:611-619.,中国卒中杂志.2006;1(11):757.,第十二页，共四十七页。,小卒(xioz)中症状轻微，医患都不重视,麻烦(m fan)二,小卒(xioz)中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？,医学论坛报读者来信 一位山东青岛的临床医生如是说：多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗死”一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对“腔隙梗死”也就不觉得是个什么问题了,第十三页，共四十七页。,症状轻微，患者(hunzh)也不重视,患者(hunzh)只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、肢体麻木等，何必小题大做没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为医生危言耸听身体都很正常，医生突然说我“小卒中”，不了解也难以接受,第十四页，共四十七页。,第十五页，共四十七页。,5倍,卒中,小卒(xioz)中,有明显症状(zhngzhung)的卒中患者占16.2%(42/259)小卒中患者83.8%(217/259),发生率,40%,60%,100%,20%,80%,0%,Stroke.2002;33:21-25.,鹿特丹扫描研究(ynji)统计，小卒中是卒中的5倍,人群：1077例，60-90岁 方法：磁共振成像,第十六页，共四十七页。,0,30%,40%,20%,10%,发生(fshng)比例,小卒(xioz)中,卒中,小卒中随年龄(ninlng)增长发生率增高,Stroke.2002;33:21-25.,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,85-90,年龄（岁),第十七页，共四十七页。,我国更是小卒(xioz)中大国,中国(zhn u)现有卒中患者约 950 万小卒中患者约有 3750 万,年龄超过45岁的人发生小卒(xioz)中的概率是 1/10,第十八页，共四十七页。,小卒中不可小觑,增加症状(zhngzhung)性卒中和死亡风险,与认知功能损害/痴呆(chdi)联系密切,小卒中不及时干预则危害(wihi)巨大,麻烦三,第十九页，共四十七页。,小卒中是导致认知功能(gngnng)损害/痴呆的重要病因,认知功能(gngnng)损害/痴呆,小卒(xioz)中反复发生,缺血性神经元病变,脑供血不足,能量代谢紊乱,第二十页，共四十七页。,小卒中增加(zngji)卒中风险,Stroke.2004;35:742-746.,卒中,HR 10.48（95%CI 3.63-30.21）,HR 1.9（95%CI 1.2-2.8）,研究显示：2-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险(fngxin)增加210倍,第二十一页，共四十七页。,小卒中/TIA后卒中发病风险(fngxin)明显增高,英国前瞻性队列研究(ynji)表明小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIA,TIA：一过性脑缺血,BMJ.2004 February 7;328(7435):326.,第二十二页，共四十七页。,无症状脑梗死显著(xinzh)增加痴呆风险,无症状（静息(jn x)性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加2倍以上,N Engl J Med 2003;348:1215-22.,痴呆(chdi),HR 2.26,(HR2.26,95%CI 1.09-4.70),HR：风险比,第二十三页，共四十七页。,脑白质高信号显著(xinzh)增加卒中、痴呆和死亡风险,卒中,HR 3.3,(95%CI 2.6-4.4),脑白质高信号(xnho)可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍,BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666,痴呆(chdi),HR 1.9,(95%CI 1.3-2.8，P=0.002),死亡,HR 2.0,(95%CI 1.6-2.7，P0.001),第二十四页，共四十七页。,脑白质病变与认知功能(gngnng)下降显著相关,脑白质(bizh)病变越严重，认知功能下降越快,Stroke 2005;36;56-61.,脑白质恶化(hu)级别,无,1级,2级及以上,初次MRI,随后的MRI,年,改良后的MMSE评分,9594939291908988878685,4 5 6 7 8 9 10 11,第二十五页，共四十七页。,荷兰研究证明CMB1处的患者卒中相关(xinggun)死亡率是无CMB者的6倍可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的卒中相关死亡率是无CMB者的7倍以上,脑微出血显著(xinzh)增高老年人死亡率,(HR,7.20;95%CI,1.44 36.10;P0.02).,(HR,5.97;95%CI,1.60 22.26;P0.01).,人群：435例 方法：磁共振成像,CMB：脑微出血(ch xi),Stroke.2011;42:638-644.,随访（年）,0 2 4 6 8 10,第二十六页，共四十七页。,认知(rn zh)功能损害（MMSE27）,脑微出血(ch xi)发生率（%）,20%,30%,10%,40%,0%,Stroke.2002;33:21-25.,正常(zhngchng)（MMSE27）,脑微出血与认知功能损害相关,存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者,（P0.001）,第二十七页，共四十七页。,增加卒中患者(hunzh)的痴呆转化率和死亡危险,卒中后认知功能损害(snhi)患者的死亡风险是非认知损害(snhi)者的2.8倍卒中后痴呆患者的死亡风险是非痴呆者的8.5倍,1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,2.8,8.5,95%CI:1.4-5.5,95%CI:3.4-20.9,死亡(swng)相对危险度,95%CI:3.4-20.9,Acta Psychiatr Scand.2002;106:403,认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍,痴呆转化率,1-2%,10-15%,第二十八页，共四十七页。,认知功能损害带给社会(shhu)巨大负担,The future economic burden of dementia on health and social services.Ugeskr Laeger.2006 Oct 2;168(40):34