2022年医学专题—脑卒中后精神障碍(1).ppt

卒中后精神障碍,安徽医科大学第二附属(fsh)医院神经内科,第一页，共五十二页。,概述(i sh),卒中的急性期、恢复期及后遗症期均可产生多种精神(jngshn)症状，直接影响患者的功能康复和生活质量。,脑卒中急性期易并发精神障碍，以抑郁最常见，但也有患者表现为幻觉、妄想(wngxing)、异常兴奋，影响生活，且不利于疾病恢复。因此，需要选择一种安全、有效的药物来控制脑卒中后阳性精神症状。,第二页，共五十二页。,壹,贰,叁,肆,伍,脑器质性精神障碍,脑血管病所致(su zh)精神障碍,颅脑外伤(wishng)所致精神障碍,脑肿瘤所致(su zh)精神障碍,癫痫性精神障碍,散发性脑炎所致精神障碍,分类,第三页，共五十二页。,概念(ginin),脑血管疾病伴发的精神障碍主要指由脑动脉硬化、血栓、脉管炎、淀粉样血管病、颅内出血等所引起的精神障碍。严重病例或未经治疗(zhlio)，最终结局常为痴呆。,第四页，共五十二页。,流行病学(li xn bn xu),1982年全国12个地区(dq)精神疾病流行病统计调查结果显示：脑血管病伴精神障碍的总发病率为50%，城市为73%，农村为26%。,美国(mi u)：10-20%。,第五页，共五十二页。,危险(wixin)因素,脑损害范围和严重程度病变进展速度脑损害部位年龄因素心理-社会因素卒中伴发症个体(gt)素质倾向,第六页，共五十二页。,发生(fshng)机制,1、脑卒中的部位和范围额叶、海马与智力、情绪、记忆有关；基底节区、额叶、颞叶、顶叶部位的卒中与痴呆发生有关；颞叶、额叶卒中会出现人格障碍(rn zhn i)；边缘叶与情感障碍有关。,第七页，共五十二页。,情感(qnggn)调节/控制的神经学基础,Papez Circuit（1937）情感记忆：海马、乳头体情绪感受/体验：丘脑前核更高级的情感行为：扣带回情绪过程建立在海马，冲动通过胼胝(pinzh)体下的穹窿到下丘脑的乳头体。兴奋从下丘脑传递到丘脑前核，并上行到大脑内边界的扣带回，再回到海马和杏仁核。兴奋在这一环路上经扣带回扩散到大脑皮层，冲动在这里附加于意识上，产生情绪体验。,第八页，共五十二页。,第九页，共五十二页。,发生(fshng)机制,幻觉妄想状态(zhungti)、痴呆状态(zhungti)、狂躁状态(zhungti)以皮层病变发病率高，其余精神症状以皮层下病变发病率高。急性期出现抑郁症状者以左侧大脑半球病变为主，躁狂症状者则多以右侧大脑半球病变为主，而双侧半球病变常出现不同程度的痴呆。,第十页，共五十二页。,发生(fshng)机制,2、应急事件：抑郁、躁狂3、脑卒中后局部脑组织供血不足4、卒中前的个性(gxng)因素5、神经递质改变,第十一页，共五十二页。,发生(fshng)机制,BPSD的生化基础涉及Ach、DA、5-HT、GLU。研究认为，不同(b tn)神经递质之间的不平衡，尤其是Ach的异常，与促进痴呆患者BPSD的病理生理学发生有关。Ach主要功能是维持意识的清醒，在学习记忆中起重要作用。,第十二页，共五十二页。,胆碱能递质缺乏导致(dozh)临床症状,胆碱能递质缺乏(quf)胆碱能神经元进行性缺失乙酰胆碱逐步减少日常生活、行为、认知障碍,第十三页，共五十二页。,卒中后精神障碍的临床(ln chun)类型,卒中后认知功能损害(snhi)器质性人格障碍血管性痴呆卒中后抑郁卒中后精神病,第十四页，共五十二页。,临床(ln chun)特点,急性、慢性(mn xng)、亚急性。神经系统症状体征+精神症状。精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其次为神经衰弱综合征。各类精神障碍常同时出现，以其中一类症状为主。精神障碍表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍诊断。,第十五页，共五十二页。,壹,贰,叁,常见(chn jin)综合征,局灶性脑综合征,急性(jxng)脑综合征,慢性(mn xng)脑综合征,分类,肆,其他精神病综合征,第十六页，共五十二页。,一、局灶性脑综合征,额叶综合征：人格改变（行为放纵、待人过于亲切，欣快(xn kui)而有愚蠢的诙谐）。,顶叶综合征：以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间定向困难，优势侧病变可伴有言语(yny)障碍，失用，左右定向障碍，不能辨认手指及不能绘画等。,第十七页，共五十二页。,一、局灶性脑综合征,颞叶综合征：智能缺陷与人格改变（情绪不稳及攻击性行为，精神分裂症样精神障碍）。单侧颞叶病变：学习困难，优势侧可影响言语功能。双侧颞叶病变：可产生遗忘综合征，可出现幻觉，感知综合障碍，似曾相识感及伴有精神自动(zdng)症等发作。,第十八页，共五十二页。,一、局灶性脑综合征,枕叶综合征：复杂的视觉(shju)认知功能障碍，还可出现原始性幻觉。,胼胝体：前部以情感障碍(zhng i)为主，后部则以智能缺损更为突出。,第十九页，共五十二页。,一、局灶性脑综合征,间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，情感控制不良，伴有突然的情感爆发，近事记忆障碍，主动性差，进行性智能(zh nn)衰退，行为幼稚，愚蠢性诙谐，以及运动不能性缄默症等。还可出现贪食及内分泌功能障碍。,第二十页，共五十二页。,一、局灶性脑综合征,额叶综合征：人格改变（行为放纵、待人(di rn)过于亲切，欣快而有愚蠢的诙谐）,顶叶综合征：以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间(kngjin)定向困难，优势侧病变可伴有言语障碍，失用，左右定向障碍，不能辨认手指及不能绘画等。,第二十一页，共五十二页。,二、急性(jxng)脑综合征,表现(bioxin)：意识障碍为主要特征（清晰度下降，瞻妄）。急性、一过性、广泛性认知功能障碍。,病因(bngyn)：脑部弥漫性、暂时性病变。,病程：起病急、发展快、持续短、可逆。,第二十二页，共五十二页。,二、急性(jxng)脑综合征,特殊的认知、情感和精神运动障碍：生动的错觉、幻觉，视幻觉为主。思维不连贯，片段妄想。注意不集中，记忆力下降。情绪(qng x)不稳，易激惹。精神运动性兴奋，昼轻夜重。,程度不等的意识(y sh)障碍,第二十三页，共五十二页。,三、慢性(mn xng)脑综合征,表现：慢性持续性智能(zh nn)减退。,病因：慢性脑病，急性(jxng)脑综合征迁延。,病程：起病慢，发展慢，不可逆。,第二十四页，共五十二页。,三、慢性(mn xng)脑综合征,痴呆(chdi)综合征,智能障碍人格改变(gibin)情感异常行为异常,第二十五页，共五十二页。,血管性痴呆(chdi),血管性痴呆虽出现记忆力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判断力以及待人接物的礼仪、习惯等均能在较长时间内保持(boch)良好状态，人格也保持(boch)的较完整，所以也称为局限性痴呆。,第二十六页，共五十二页。,血管性痴呆(chdi),一、梗死性痴呆1、多发性梗死性痴呆2、大面积梗死性痴呆：直径大于5cm或跨两个以上脑叶。3、关键部位梗死性痴呆：A、角回：记忆力、定向力障碍，语言欠流利，优势侧病变(bngbin)可有失读。B、丘脑：突发木僵或昏迷，数小时或数天后清醒，表现淡漠无欲、思维迟钝，缺乏主动性，存在垂直凝视麻痹，korsakoff综合征（回忆丧失、虚构、错构）。C、基底节、内囊膝部等。,第二十七页，共五十二页。,血管性痴呆(chdi),二、小血管病变性痴呆1、多发性腔隙性脑梗死2、Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病）3、CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉(dngmi)病）三、出血性痴呆1、脑出血：高血压脑出血、淀粉样血管病2、SAH 迟发型血管痉挛、正常颅压脑积水,第二十八页，共五十二页。,三、慢性(mn xng)脑综合征,遗忘(ywng)综合征（科萨可夫综合征）,进行性遗忘（短时和长时记忆损害）错构、虚构定向障碍人格(rng)改变,第二十九页，共五十二页。,三、慢性(mn xng)脑综合征,人格(rng)改变,不讲礼貌不注意(zh y)卫生工作不负责同情心减退情绪不稳定敏感多疑强迫行为,第三十页，共五十二页。,三、慢性(mn xng)脑综合征,精神病综合征,类精神分裂症类情感性精神障碍脑衰弱(shuiru)综合征,第三十一页，共五十二页。,临床(ln chun)症状分型,1、情感障碍：焦虑、抑郁状态(zhungti)2、脑衰弱综合征：头痛、头昏、耳鸣、失眠、易激惹3、意识障碍综合征4、幻觉、妄想状态：幻觉、妄想、行为异常、情感不协调5、狂躁状态：行为、语言增多，情感高涨、坐卧不安、暴躁易怒6、痴呆状态：血管性痴呆,第三十二页，共五十二页。,诊断(zhndun)原则,详细收集病史全面的精神检查（意识、智能状态(zhungti)）躯体检查常规实验室检查特殊检查进行鉴别诊断,第三十三页，共五十二页。,中国精神障碍分类与诊断(zhndun)标准（CCMD-3）,症状标准：1、脑部疾病 2、各种综合征之一严重标准：日常生活和社会功能明显受损病程标准：精神障碍发生、发展与脑血管疾病相关排除标准：排除其他原因所致意识障碍、智能(zh nn)损害、情感性精神障碍,第三十四页，共五十二页。,治疗(zhlio),卒中后精神障碍严重影响病人的康复和预后，近年来，其治疗开始引起国内外重视。由于抗精神病药物除治疗精神障碍外，还有镇静、调节中枢神经、改善脑部供血的作用，因此在治疗原发病的基础(jch)上辅以适当抗精神病药，改善患者心理状态的同时，还能促进脑血管疾病的康复。,第三十五页，共五十二页。,治疗(zhlio),药物治疗：抗精神病药物应从小剂量开始，逐渐加量，症状改善即可停用，不可服药(f yo)时间过长。非药物治疗：心理治疗、康复治疗。,第三十六页，共五十二页。,药物(yow)治疗,针对”靶症状“，不可做预防多单独使用缓慢递增，小剂量开始（成人常用量的1/3-1/4）、调幅宜小、调整间隔时间宜长（成人2倍）副作用轻方便实用幻觉妄想(wngxing)等阳性症状的治疗效果好阴性症状效果差，可能与VD的阴性症状与脑器质性损害的病理基础有关,第三十七页，共五十二页。,具体措施,根据脑卒中不同发病时期不同症状表现，采用药物治疗、心理治疗相结合的方式。幻觉(hunju)妄想：小剂量奋乃静、利培酮、奥氮平兴奋躁动：小剂量氟哌啶醇、氯硝安定抑郁状态：氟西汀等,第三十八页，共五十二页。,常用(chn yn)抗精神病药物调整方案,第三十九页，共五十二页。,常用(chn yn)抗抑郁药物调整方案,第四十页，共五十二页。,抗精神病药物(yow),传统抗精神病药物 氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利 非传统抗精神病药物 氯氮平、利培酮、喹硫平、奥 氮平 副作用：心脏毒性 检查EKG，尤其存在心血管疾病患者(hunzh)所有非传统药物都会引起体位性低血压,第四十一页，共五十二页。,治疗(zhlio)策略,推荐第二代（非典型）抗精神病药物一线：奥氮平、利培酮、喹硫平二线：氯氮平 根据(gnj)我国目前实际用药调查，氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利仍可作为首选药物。,第四十二页，共五十二页。,根据症状(zhngzhung)选用药物,第四十三页，共五十二页。,预后(yhu),取决于脑部疾病的：性质 部位 范围 严重程度 病程(bngchng)治疗,第四十四页，共五十二页。,药物作用(zuyng)机制,奥氮平、喹硫平、氯氮平：多受体阻断作用(zuyng)（5-HT、多巴胺D、-肾上腺素、组胺H等）利培酮：选择性单胺能拮抗剂（5羟色胺能的5-HT2受体和多巴胺的D2受体）,第四十五页，共五十二页。,抗精神病药受体阻滞作用(zuyng)与临床效应,第四十六页，共五十二页。,美国(mi u)食品药品管理法（FDA）警告,老年痴呆患者超适应症使用(shyng)抗精神病药物有增加死亡的风险。抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症，而未批准用于治疗痴呆症，包括健忘、记忆力下降、无法辨识同类物体、声音或人。,第四十七页，共五十二页。,联合声明 美国糖尿病协会、美国精神病学协会、美国 临床(ln chun)内分泌学家协会、