2022年医学专题—脑出血诊治(1).ppt

脑 出 血Intracerebral Hemorrhage,淮阳楚氏骨科(k)医院,第一页，共三十页。,原发性非外伤性脑实质出血，占全部(qunb)脑卒中的20%-30%；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高，是猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时；,概 念,第二页，共三十页。,最常见病因:高血压合并(hbng)细、小动脉硬化,病因(bngyn),其他病因(bngyn)：脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、抗凝、溶栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病等、瘤卒中、外伤性脑出血、缺血性脑卒中出血转化、中枢神经系统血管炎、药物相关性脑出血、其他原因及原因不明等。,第三页，共三十页。,发病(f bng)机制,颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点。长期高血压(xuy)可使脑细小动脉发生玻璃样变性，纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压(xuy)骤然升高易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压(xuy)性脑出血，由于其原因不同，故发病机制各异。,第四页，共三十页。,1.50-70岁好发，男性稍多于女性，冬春季节(jji)发病较多。2.活动、激动、饮酒后起病多3.起病急进展快，数小时达高峰，多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,临床表现,临床表现轻重主要取决于出血(ch xi)量和出血(ch xi)部位,第五页，共三十页。,主要(zhyo)的出血部位,基底节区出血(ch xi)脑叶出血脑桥出血小脑出血脑室出血,第六页，共三十页。,临床表现,(1)基底节出血(ch xi),壳核出血：最常见，约占脑出血病例的60%，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲（三偏）。优势(yush)半球受累可有失语。,丘脑出血：10%-15%，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显，重于运动障碍）。可有特征性眼征（如上视不能或凝视鼻尖、眼球(ynqi)偏斜或分离性斜视、眼球(ynqi)会聚障碍和无反应性小瞳孔等）。,尾状核头出血：较少见，一般出血量不大，多经侧脑室前脚破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状、神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。,第七页，共三十页。,第八页，共三十页。,临床表现,(2)脑叶出血(ch xi),顶叶(dn y)出血常有脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病所致最多见,偏身感觉障碍、轻偏瘫，非优势半球受累可有构象障碍。额叶出血偏瘫、尿便障碍、运动性失语、强握、摸索等 颞叶出血感觉性失语、精神症状、癫痫等 枕叶出血视野缺损，对侧偏盲,第九页，共三十页。,临床表现,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧，破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡(kfi)样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48小时内死亡,(3)脑干出血(ch xi),小量(xioling)出血可无意识障碍 交叉性瘫痪 共济失调性偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹,1、脑桥出血：2、中脑出血：3、延髓出血,第十页，共三十页。,临床表现,(4)小脑出血,出血量较少者，主要表现为小脑受损症状(zhngzhung)，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。,第十一页，共三十页。,临床表现,(5)脑室(nosh)出血,小量脑室出血(多数)头痛(tutng)、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF 无意识障碍与局灶神经体征 酷似SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血 起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁(pnfn)呕吐 四肢弛缓性瘫与去大脑强直发作 针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动 病情危重,迅速死亡,脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血,第十二页，共三十页。,病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收(xshu)后呈低密度或囊性变。清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等,辅助(fzh)检查,1.CT检查(jinch)首选,第十三页，共三十页。,2、MRI和MRA检查(jinch),对发现结构异常，明确脑出血(ch xi)病因很有帮助，对检测脑干及小脑的出血(ch xi)灶和检测脑出血(ch xi)的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT.,第十四页，共三十页。,无CT检查条件(tiojin)无颅内压增高表现,辅助(fzh)检查,注意(zh y)脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,3.CSF检查,第十五页，共三十页。,辅助(fzh)检查,4.常规(chnggu)检查,血、尿常规，血糖(xutng)血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质心电图,检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管炎,5.DSA：数字减影血管造影,第十六页，共三十页。,结合既往病史中老年患者在活动与情绪(qng x)激动时突然发病 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状，以及剧烈头痛、呕吐、意识障碍 结合CT检查,诊断(zhndun),诊断(zhndun),第十七页，共三十页。,鉴别(jinbi)诊断,与引起昏迷的相关疾病(jbng)鉴别：与其它类型脑血管病相鉴别：急性脑梗塞、蛛网膜下腔出血。中毒：有服用镇静催眠药物、大量饮酒或吸入一氧化碳等病史代谢性疾病：如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。对于头部有脑外伤史者应于外伤性颅内血肿相鉴别。,第十八页，共三十页。,卧床休息2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变；保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应是将头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并防止舌根后坠阻塞呼吸道。给予心电监测、吸氧使血氧饱和度维持在90以上；无消化道出血患者可采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困难患者应给予鼻饲，保持水电解质平衡(pnghng)和营养；过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给予缓泻剂；,1.一般(ybn)治疗,治 疗,第十九页，共三十页。,脑出血后脑水肿约在24小时进入脑水肿期，48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。可选用甘露醇、呋塞米（常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功能和水电解质平衡）、甘油果糖（用于轻症患者(hunzh)、重症患者(hunzh)的病情好转期和肾功能不全患者(hunzh)）、人血白蛋白（低蛋白血症患者）不建议应用激素治疗脑水肿。,2.脱水(tu shu)降颅压,治 疗,第二十页，共三十页。,当血压200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压在180-200/100-110mmHg之间，需密切监测血压，即使使用降压药治疗，也需避免应用强降压药；当血压180/105mmHg时，可暂不使用降压药；当收缩压90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够脑灌注。脑出血恢复期应积极(jj)控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。,3.调整(tiozhng)血压,治 疗,以降颅压为基础(jch),第二十一页，共三十页。,肝素(n s)相关性脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林相关性脑出血可用维生素K1拮抗。,4.止血(zh xu)治疗,治 疗,头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞，同时有利于减轻脑水肿和降低颅内压，尤其是体温38.5，应给予降温处理。局部(jb)亚低温治疗实施越早，效果越好。建议在脑出血发病后6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。,5.亚低温治疗,第二十二页，共三十页。,6.并发症防治(fngzh),治 疗,上消化道出血(ch xi)肺部感染 痫性发作 中枢性高热 电解质紊乱：抗利尿激素分泌异常，又称稀释性低钠血症，经尿排钠增多血钠降低加重脑水肿。脑耗盐综和症因心钠素分泌过高所致的低钠血症应输液补钠。深静脉血栓形成或肺栓塞 其他。,第二十三页，共三十页。,7.外科(wik)治疗,根据病情由神经外科医师会诊后确定是否适合手术治疗。手术适应症：1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如：皮层下，壳核及小脑出血，急性脑干出血手术很少成功。2）出血量通常大脑半球大于30ml，小脑出血大于10ml既有手术指征。3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时陷入昏迷多不考虑手术。4）意识障碍神志清醒多不需手术。发病(f bng)后意识障碍轻微，其后缓慢加深以及来院时中度意识障碍应积极手术。5）其他：年龄不作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于或等于220/120mmHg，眼底出血病前有心肺肾等严重疾患者多不适于手术，此外术前应征求家属同意及手术效果。,第二十四页，共三十页。,第二十五页，共三十页。,第二十六页，共三十页。,第二十七页，共三十页。,第二十八页，共三十页。,病情稳定后宜尽早(jn zo)康复治疗。患者急性期生命体征平稳，可考虑轻微康复及被动康复。最初3个月神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。,3.康复(kngf)治疗,治 疗,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,脑 出 血。6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等。枕叶出血视野缺损，对侧偏盲。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。治 疗。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。建议在脑出血发病后6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时陷入昏迷多不考虑手术。发病后意识障碍轻微(qngwi)，其后缓慢加深以及来院时中度意识障碍应积极手术,第三十页，共三十页。,