2022年医学专题—胸腔积液的评估-(Light标准还有用吗？)(1).ppt

胸腔(xingqing)积液的评估:Light标准还有用吗？,鄞州二院呼吸(hx)内科 王明明,第一页，共二十三页。,第二页，共二十三页。,人类胸膜(xingm)腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O),第三页，共二十三页。,胸水循环机制(jzh),壁层胸膜(xingm)流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。,第四页，共二十三页。,病因(bngyn)和发病机制,胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量(rngling)增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,第五页，共二十三页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)（三部曲）,确定(qudng)有无胸腔积液,渗漏(shn lu)鉴别,寻找胸腔积液的病因,第六页，共二十三页。,漏出液,往往为全身因素(yn s)液体可产生于肺、胸膜或腹腔,第七页，共二十三页。,渗出液,常为局部因素最常见原因是肺的毛细血管(mo x xu un)通透性增加其他机制包括:胸膜淋巴管阻塞 胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性增加,第八页，共二十三页。,胸水检测(jin c)的目的,确定是漏出液抑或渗出液一般(ybn)情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，而不要把渗出液误诊为漏出液。,第九页，共二十三页。,Light 标准(biozhn),Pleural fluid/serum protein 0.5 Pleural fluid/serum LDH 0.6 Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum,Light RW et al.Ann Intern Med l972;77:507-514.,第十页，共二十三页。,蛋白(dnbi)水平 OR 蛋白比?,渗出液源于局部病变。局部的血管通透性增加。荟萃分析，胸水/血清蛋白(dnbi)比 胸水中蛋白(dnbi)绝对值更好地评估蛋白(dnbi)泄漏。Heffner et al:Chest 1997;111:970-980.,第十一页，共二十三页。,为何(wih)应用 LDH?,胸水 LDH是胸膜炎症程度的反映。因此(ync)，胸水 LDH 升高提示渗出性胸腔积液。胸水 LDH 和胸水/血清蛋白比代表二种不同的状况 Protein 通透性 LDH 炎症,第十二页，共二十三页。,为何(wih)还要应用 LDH 比?,局部炎症时，胸水/血清LDH比增高。假如胸水 LDH 超过血清正常(zhngchng)上限的2/3,则胸水/血清LDH比可不需要。漏出液时，血清和胸水中LDH 显著相关，但胸水/血清LDH 0.6。,第十三页，共二十三页。,Light 标准(biozhn)的准确性,249例 病人,由2位医生(yshng)判断（做胸穿前）185 渗出液 和 64 漏出液 渗出液 漏出液 Clinical 94%56%Lights criteria 99.5%75%,Romero et al:CHEST 2002;122:1524-1529,第十四页，共二十三页。,LIGHT标准(biozhn)存在的问题,将相当一部分的漏出液误认为渗出液。需要血清和胸水的测定。因此(ync)有必要对LIGHT标准进行修正和补充。,第十五页，共二十三页。,可替代(tdi)LIGHT标准的选项,胸水胆固醇 45 OR 60 mg/dl 胸水/血清胆固醇比 0.30 胸水/血清胆红素比 0.3 血清-胸水蛋白(dnbi)梯度 0.23,第十六页，共二十三页。,利尿剂和漏出液,21例病人应用利尿剂后每 48 h胸穿 15例 3 次以上 相关变化 Pro增加(zngji)从 2.3 to 3.3 gm/dl LDH 增加从177 to 288 IU/l Chol 增加从1304 to 1884 利尿剂使用后，应用 Light标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液 Romero-Candeira et al.Am J Med 2001;110:681,第十七页，共二十三页。,如何判断(pndun)出真正的漏出液?,应用(yngyng)血清-胸水梯度概念 Pro 梯度 3.1 Gm/Dl Alb 梯度 1.2 Gm/Dl 渗出液 漏出液 临床判断 94%56%Light 标准 99.5%75%Pro 梯度 84%91%Alb 梯度 88%86%,Romero et al.Chest 2002;122:1524-1529,第十八页，共二十三页。,推荐(tujin)意见,先用Light 标准判断是渗出液抑或漏出液假如临床判断应该为漏出液，而Light 标准提示渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比.65,LDH 比 0.9,LDH 血清正常值上限(shngxin),则需参考蛋白梯度 蛋白梯度大于 3.1 g/dl 提示漏出液,第十九页，共二十三页。,NT-proBNP,慢性心衰时，胸水中的NT-proBNP 水平(shupng)升高，有助于心源性胸腔积液的诊断 慢性心衰时(N=44)6931 肝硬化(N=10)551 恶性肿瘤(N=25)347 结核性(N=20)101 肺炎旁性(N=13)515 NT-pro BNP 1500 可诊断为慢性心衰 另外，胸水和血清中的NT-pro BNP相关性很好 Porcel JM et al:Am J Med 2004;116:417-20.,第二十页，共二十三页。,小结(xioji),40 年来，Light 标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的第一步 Light 标准对渗出液判断敏感性高 可使 20-25%的漏出液误判为渗出液 对有疑问的渗出液可参照血清-胸水蛋白(dnbi)梯度 蛋白梯度大于3.1 提示漏出液 可以使用胸水或血清的NT-pro BNP 作为诊断心源性胸腔积液,第二十一页，共二十三页。,谢谢(xi xie)！,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,胸腔积液的评估(pn):Light标准还有用吗。Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum。Clinical 94%56%。Lights criteria 99.5%75%,第二十三页，共二十三页。,