2022年医学专题—胰十二指肠切除术(1).ppt

胰十二指肠切除术手术(shush)配合,林芝,第一页，共三十五页。,主要(zhyo)内容,胰十二指肠解剖(jipu)概要,1,适应症及临床(ln chun)诊断,2,胰十二指肠切除术的手术步骤,3,胰十二指肠切除术的配合要点,4,第二页，共三十五页。,定义(dngy),胰十二指肠切除术一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除(qich)范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除,进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合(linh)切除，再吻合,简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处,第三页，共三十五页。,解剖(jipu)概要,胰腺解剖(jipu)位置,胆囊解剖(jipu)位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠解剖位置,第四页，共三十五页。,胰腺解剖(jipu)位置,1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管(dogun)，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,第五页，共三十五页。,胰腺(yxin)解剖图,第六页，共三十五页。,胆囊解剖(jipu)位置,胆囊(dnnng)位于肝脏下面，正常胆囊(dnnng)长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。,第七页，共三十五页。,十二指肠(sh rzhchng)解剖位置,十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以(suy)十二指肠的消化功能十分重要,第八页，共三十五页。,脾 spleen,脾动脉(dngmi)splenic artery,腹主动脉,下腔静脉(jngmi),腹腔(fqing)干,胃左动脉,肝总动脉,胰十二指肠上后动脉,肝固有动脉,胃十二指肠动脉,胰十二指肠上前动脉,第九页，共三十五页。,胰头癌 壶腹癌 胆总管下段癌 壶腹周围(zhuwi)的十二指肠癌。其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病,手术(shush)适应症,第十页，共三十五页。,肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围(zhuwi)和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。,二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期(y q)根治手术。,手术(shush)不适应症,第十一页，共三十五页。,内窥镜逆行(nxng)胆管胰管造影，简称ERCP,经皮肝穿刺(chunc)胆道引流,简称PTCD,什么(shn me)是ERCP和PTCD？,第十二页，共三十五页。,临床表现,早期(zoq)无特殊临床症状 无痛性黄疸消化道症状,第十三页，共三十五页。,诊断(zhndun),影像学检查(jinch)（B超、CT、MRI、动脉造影、钡餐）腹水和胰液的细胞学检查实验室检查,第十四页，共三十五页。,胰十二指肠(sh rzhchng)切除术主要步骤,1 探查(tn ch),2 切除(qich),3 消化道重建,探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。,切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。,重建包括胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。,第十五页，共三十五页。,肝左管,胆囊(dnnng)体,胆总管,上部,十二指肠(sh rzhchng)上曲,十二指肠(sh rzhchng)小乳头,降部,十二指肠大乳头,十二指肠下曲,下部（水平部）,升部,空肠,胰管,胰体,胰尾,钩突,肠系膜上动静脉,胆囊底,胆囊颈,胆囊管,肝右管,肝固有动脉,门静脉,胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端1/2、全十二指肠、空肠上段10-15cm，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结,胆胰壶腹部解剖及手术切除范围,第十六页，共三十五页。,断 肝 总 管,断 胃,断 胰 腺,断 空 肠,切除(qich)病变,第十七页，共三十五页。,LOGO,初 吻,再吻,吻别(wn bi),吻 别,胰肠吻合,胆肠吻合,胃肠吻合,肠肠吻合,消化道重建(zhn jin),第十八页，共三十五页。,一、手术体位：平卧位二、麻醉(mzu)方式：全身麻醉(mzu)三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳五、一次性物品：手术敷料、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医 用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号、8号、28号引流管*3、各型、胰管、一次性清创器六、特殊材料：3-0可吸收线（GL33MG)、3-06-0prolene缝线、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器TLC55、TLC75、TLC100、管型消化道吻合器CDH25、数即纱,手术配合-物品(wpn)准备,第十九页，共三十五页。,手术(shush)配合-手术(shush)简要步骤,腹部切口-探查肿瘤范围-切除胆囊(dnnng)-切断胆总管-切断胃十二指肠动脉-切断胃体-切断闭合空肠-切断胰腺-胰-肠吻合-胆总管-空肠端侧吻合-胃-空肠端侧吻合-放置鼻肠管-冲洗、置管、关腹,第二十页，共三十五页。,手术(shush)配合-手术(shush)步骤,1、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。2、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎(jiz)。3、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。4、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。5、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。6、探查肿瘤是否侵及门静脉和肠系膜上静脉（切开胃结肠韧带，显露胰头体部，探查肠系膜上静脉，切开肝十二指肠韧带，探查门静脉关系）：递血管钳、剪刀、长镊子钳夹韧带离断后4#线结扎，术中及时更换纱条。,第二十一页，共三十五页。,手术配合(pih)-手术步骤,7、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎；游离胆囊三角，游离出胆囊管，离断结扎；用电刀沿胆囊床疏松组织完整的游离胆囊；胆囊床彻底止血）：递血管钳、组织剪，4#线结扎胆囊动脉和胆囊管。8、游离胆总管，8号红尿管牵引，离断胆总管，7#线结扎，游离胃十二指肠，清除肝动脉、门静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用 8 号红尿管牵引。8、游离肝固有(gyu)动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，清扫肝门部及胰头后淋巴结，切断肝总管、胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#或4#线结扎。9、游离胃大弯，胃小弯，剪开肝胃韧带，血管钳夹4#线结扎，切断胃右动脉，递血管钳、组织剪，4#线结扎。10、切除胃（切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端50%的胃）：TLC100断胃（近端胃小弯侧部分缝闭，大弯侧留做吻）残余胃用2把大直钳夹住，电刀切断，PVP碘棉球消毒。11、游离近端空肠，找到屈氏韧带下10-15cm 处切断空肠：递TLC55切断空肠，远端空肠从分离出的网膜孔穿出。,第二十二页，共三十五页。,手术(shush)配合-手术(shush)步骤,12、分离胰头：圆针4#线缝胰头部，4针牵引，用蚊氏钳夹线牵引，院士特殊包内小直角分离门静脉小分支，1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。13、于胰腺颈部切除胰腺，显露并保留胰管，将胰头部、胃十二指肠、空肠上和胆总管整块取下，4#线缝扎残端，分离胰管，6-0prolene缝合细血管。14、准备9号胰管，插入胰管，3-0可吸收缝线固定胰管。15、消化道重建：胰-空肠吻合：用电刀在空肠上切一小口，小圆针1#线缝空肠与胰管胰体周围，包埋胰管，中圆针1#线加固(ji)。胆总管-空肠吻合：电刀在胰肠吻合口远端切一小口，4-0小针prolene缝合（先双针包绕缝合一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。胃-空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG加固缝合。16、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3根（3个吻合口）17、清点，关腹。,第二十三页，共三十五页。,消化道重建(zhn jin)方式,胆肠胰肠胃肠,胰肠胆肠胃肠,胃肠胰肠胆肠,第二十四页，共三十五页。,第二十五页，共三十五页。,第二十六页，共三十五页。,消化道重建(zhn jin)后简图,第二十七页，共三十五页。,胰十二指肠切除术器械配合(pih)要点,1.术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法(yn f)及功能。2.切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。3.分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。,第二十八页，共三十五页。,胰十二指肠(sh rzhchng)切除术器械配合要点,4.肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护(boh)周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。5.用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。,第二十九页，共三十五页。,胰十二指肠(sh rzhchng)切除术巡回配合要点,1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。2.控制室温2224，湿度50一60。因手术时间较长，手术病人做好预防(yfng)压疮措施，以预防(yfng)压疮的产生。,第三十页，共三十五页。,胰十二指肠切除术巡回配合(pih)要点,3.手术(shush)出血较多，巡回护士应给患者打16G留置针，保持输液通畅。4.手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管、鼻肠管，术后将留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。,第三十一页，共三十五页。,胰十二指肠(sh rzhchng)切除术巡回配合要点,5.术前备两个有效吸引器，备有充足血源，代血浆，速即纱，以备术中使用。6.长时间的手术(shush)和大切口暴露使患者体液丢失增快，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予患者保温，以预防术中低体温的发生。,第三十二页，共三十五页。,胰十二指肠切除术巡回配合(pih)要点,7.手术时注意(zh y)手术进程，根据手术需要随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、肤温度等。,第三十三页，共三十五页。,Thank You!,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,胰十二指肠切除术手术配合。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二、麻醉方式：全身麻醉。5、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。7、切除胆囊（分离胆囊动脉，离断结扎