2022年医学专题—胆碱受体激动剂-(2)(1).ppt

拟胆碱药是一类作用与乙酰胆碱相似的药物。根据它们作用方式的不同可分为两类：一类是直接(zhji)作用于胆碱受体的激动药 如毛果芸香碱等；另一类是抗胆碱酯酶药 如新斯的明等。,第一页，共五十六页。,M、N-R激动(jdng)药 乙酰胆碱 M-R激动药 毛果芸香碱 N-R激动药 烟碱,第一节 胆碱受体激动(jdng)药,第二页，共五十六页。,第三页，共五十六页。,卡巴胆碱(dn jin)carbachol,属全拟胆碱药 不易被胆碱酯酶水解 作用时间比乙酰胆碱长 对膀胱和肠道选择高 用途 皮下注射用于术后肠胀气和尿潴留 局部(jb)滴眼可治疗青光眼,第四页，共五十六页。,毛果芸香碱（pilocarpine）又名匹鲁卡品 为从南美洲灌木(gunm)毛果芸香属植物叶子中提取的生物碱。,二、M胆碱受体激动(jdng)药,第五页，共五十六页。,药理作用临床(ln chun)应用不良反应,第六页，共五十六页。,一、药理作用：直接（+）M 受体，产生M样作用，对眼睛和腺体作用最明显1、腺体分泌(fnm)明显增加汗腺、唾液腺最强 实验：能使唾液腺分泌增加至350ml/h 正常人唾液分泌 4050ml/h,第七页，共五十六页。,2、眼（1）缩瞳,瞳孔(tngkng)括约肌,分布(fnb)有M受体，受胆碱能神经支配,兴奋(xngfn)时瞳孔括约肌向中心收缩,瞳孔缩小,瞳孔 开大肌,分布有受体，受去甲肾上腺素能神经支配,兴奋时瞳孔开大肌向外周收缩,瞳孔扩大,虹膜,第八页，共五十六页。,毛果芸香碱能兴奋(xngfn)瞳孔括约肌的M受体，使瞳孔括约肌向中心收缩，瞳孔缩小。,第九页，共五十六页。,（2）降低(jingd)眼内压房水可使眼球内具有一定压力,称眼压.,房水的产生(chnshng)及回流：,第十页，共五十六页。,第十一页，共五十六页。,眼内压升高的原因有:房水生成增加(zngji)房水流通受阻降低眼内压的方法有:减少房水生成 疏通房水,第十二页，共五十六页。,毛果芸香(ynxing)碱的作用:改善房水流通收缩瞳孔括约肌，使虹膜拉向中央，致使前房角间隙扩大，房水易经滤帘流入巩膜静脉窦而进入血循环，使眼压降低。,第十三页，共五十六页。,第十四页，共五十六页。,（3）调节痉挛 视远物模糊,视近物清楚 眼调节作用:通过晶状体曲度的变化(binhu),使物体成像于视网膜上,看清物体的作用.晶状体富有弹性,受悬韧带的牵拉,维持在较为扁平的状态,悬韧带又受睫状肌控制,受动眼神经支配.动眼神经兴奋,睫状肌向瞳孔中心方向收缩,造成悬韧带松弛,晶状体变凸;睫状肌松弛,悬韧带拉紧,晶状体变凹.,第十五页，共五十六页。,看远,看近,收缩(shu su),舒张(shzhng),第十六页，共五十六页。,毛果芸香碱的作用(zuyng):激动M受体，使睫状肌向瞳孔中心方向收缩，导致悬韧带松弛，晶状体自行变凸，屈光度增加，视远物模糊不清，视近物清楚，导致近视，此作用称为调节痉挛。,第十七页，共五十六页。,二、临床(ln chun)应用,1.治疗青光眼 滴眼时压迫内眦,避免药物吸收 青光眼：以眼压增高为主要特征的综合性疾病，如眼压持久地显著(xinzh)增高，致视乳头损害，可引起不可逆的失明。致盲性眼病.主要特征:高眼压,视乳头萎缩,视野缺损,视力下降,第十八页，共五十六页。,分闭角型和开角型闭角型：前房角间隙狭窄，房水回流不畅。年龄5070岁最多。主要症状：剧烈眼痛,同侧头痛,伴恶心(xn)呕吐等.治疗效果:毛果芸香碱效好,第十九页，共五十六页。,开角型：高眼压状态下前房角间隙不狭窄，可能 由于小梁网及巩膜静脉窦阻滞。主要症状:早期轻,眼压不稳定,渐增高.治疗效果：毛果芸香碱早期有一定(ydng)疗效.可能是通过扩张巩膜静脉窦周围的小 血管以及睫状肌收缩后，小梁网结构 发生改变而降低眼压。临床应用:闭角型首选,开角型早期有效.,第二十页，共五十六页。,2虹膜炎单独(dnd)禁用；与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。3解救阿托品中毒为阿托品拮抗剂。,第二十一页，共五十六页。,三、不良反应,频繁滴眼，可因过量吸收(xshu)引起流涎、恶 心、呕吐及小支气管痉挛。滴眼时应压迫内眦部。,第二十二页，共五十六页。,小结(xioji),1毛果芸香碱的作用机制：直接兴奋MR，产生M样作用2毛果芸香碱对眼睛的作用：缩瞳、降低眼压、调节痉挛。临床主治(zh zh)青光眼。与扩瞳药交替用也可治疗虹膜睫状体炎。全身用药可抢救阿托品中毒。,第二十三页，共五十六页。,三、N胆碱受体激动(jdng)药烟碱（nicotine）烟碱是烟叶(tobacco)中的主要成分。烟碱在临床上无实用价值，但在毒理上有很大的意义。烟碱剧毒，急性中毒死亡快，与氰化物相似。成人致死量约为50mg,一支卷烟约含半个致死量的烟碱(2030mg)。,第二十四页，共五十六页。,药理作用兴奋N1受体兴奋N2受体长期(chngq)吸烟与许多疾病有关：肿瘤、高血压、冠心病、溃疡病、呼吸系统疾病等。,第二十五页，共五十六页。,第二节 抗胆碱酯酶药,乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase,AChE)真性胆碱酯酶,为糖蛋白 位于胆碱能神经末梢突触间隙、效应器接头 特异性强，活性高 假性胆碱酯酶(pseudocholinesterase)位于神经(shnjng)胶质细胞、血浆、肝、肠 对ACh特异性低,第二十六页，共五十六页。,抗胆碱酯酶药能与AchE牢固结合(jih)且水解较慢，使其活性受到抑制，从而使胆碱能神经末梢释放的Ach堆积或增多，表现拟胆碱作用 分类：易逆性抗AChE药 新斯的明、毒扁豆碱 难逆性抗AChE药 有机磷酸酯类,第二十七页，共五十六页。,新斯的明（neostigmine）又名普鲁斯的明,特点：1口服吸收少；2不易入脑，CNS作用(zuyng)不明显；3滴眼时不易透过角膜，对眼的作用较弱。4毒性低，全身应用广。,一、易逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药,第二十八页，共五十六页。,机制：（-）AChE（短）M样和N样作用作用和用途：1.（+）骨骼肌(-)chE(+)N2R（最强）直接(zhji)(+)运动终板N2R 促进运动神经末梢释放Ach 用途：主治重症肌无力,第二十九页，共五十六页。,重症肌无力：为神经-肌肉(jru)传导功能障碍的一种慢性疾病,是一种自身免疫性疾病。体内有抗Ach受体抗体，Ach受体数目减少7090%发病年龄：1040岁，女性男性。症状倾向于进行性加重。,第三十页，共五十六页。,病因：不明。研究发现病人体内Ach 释放量和chE活性并无异常，而是受体的数目、敏感性降低.实验观察(gunch)到患者突触结构中，突触裂隙的距离变宽，突触后膜皱折减少，即终板受体总面积减少，从而减少了Ach分子作用于受体的机会，大部分流失或被神经再摄取。临床上遂出现肌肉的病态疲劳。,第三十一页，共五十六页。,第三十二页，共五十六页。,给药方法：轻症：p.o 重症或急症(jzhng)：i.h或i.m 注意:仅为对症治疗。过量 胆碱能危象（神经肌肉传导阻滞）,第三十三页，共五十六页。,2（+）胃肠、膀胱平滑肌：增加胃肠蠕动和膀胱的收缩(shu su)力，促进排气排尿。用途：功能性（手术后）腹气胀、尿潴留。注意：机械性肠梗阻、尿路梗阻禁用。,第三十四页，共五十六页。,3减慢心率 通过拟胆碱（间接兴奋MR）作用，使心率减慢，房室传导减慢。用途：治疗阵发性室上性心动过速。注意：支气管哮喘、心动(xn dn)过缓等禁用,第三十五页，共五十六页。,4解救(jiji)抗胆碱药中毒 M-R（-）药：阿托品 N2-R（-）药：非去极化肌松药（筒箭毒碱）,第三十六页，共五十六页。,不良反应,治疗量：可引起腹痛、恶心呕吐(u t)、上腹不适等过量：可引起胆碱能危象。,胆碱能危象：乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻(shu z)，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。,第三十七页，共五十六页。,毒扁豆碱（physostigmine）又名依色林(eserine)历史：从热带(rdi)西部非洲产的一种多年生植物毒扁豆树的成熟干燥的种子加拉巴豆（calabaar）或裁判豆（ordeal）中提取的一种生物碱。非洲西部当地部落曾一度将加拉巴豆，也称“以色素果”作为“裁判毒”，用于对巫术的审判。,第三十八页，共五十六页。,特点(tdin),1.机制：（-）胆碱酯酶表现M样、N样症状2.眼：主治急性闭角型青光眼 作用强、久，毒性大，不宜长期使用。3.中枢：易入脑，CNS作用明显 小剂量兴奋中枢 大剂量抑制中枢 中毒(zhng d)可致中枢麻痹,第三十九页，共五十六页。,毒扁豆碱与毛果芸香(ynxing)碱治疗青光眼的比较,第四十页，共五十六页。,小结(xioji),1拟胆碱药的作用方式 直接（+）胆碱受体 间接（+）胆碱受体 即（-）chE药2毛果芸香碱的别名？机制？作用及用途？3新斯的明的机制？作用及用途？主要不良 反应(fnyng)？禁忌症？4毒扁豆碱的特点？,第四十一页，共五十六页。,练习(linx)与思考,1将动眼神经睫状神经节切除（切除瞳孔括约肌上的神经支配），问分别用毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明滴眼，是否(sh fu)可以缩小瞳孔？为什么？2在暗室下，分别用毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明滴眼，是否可以缩小瞳孔？为什么？,第四十二页，共五十六页。,1.毛果芸香碱可以，毒扁豆碱、新斯的明不能。因为毛直接（+）瞳孔括约肌上的MR，而毒扁豆碱、新斯的明是通过（-）chE，使Ach增多发挥作用的，当神经被切除，Ach无释放，故不能。2.毛果芸香碱可以，毒扁豆碱、新斯的明不能。因为暗室里，瞳孔散大，括约肌松弛(sn ch)，开大肌收缩，此时，Ach释放量很少，胆碱酯酶抑制剂作用弱。,第四十三页，共五十六页。,二、难逆性抗胆碱酯酶药 有机(yuj)磷酸酯类,分类 低毒：敌百虫、乐果(l u)、马拉硫磷 强毒：敌敌畏(DDVP)剧毒：内吸磷(E1059)和对硫磷(605)等。有些则毒性更强，用作战争毒气（神经毒气）如沙林、梭曼和塔崩,第四十四页，共五十六页。,（一）中毒途径 消化道、呼吸道、完整皮肤(p f)（二）中毒机制,第四十五页，共五十六页。,三、中毒(zhng d)症状,急性中毒(zhng d)M样症状,急性(jxng)胆碱能危象,汗，泪，呼吸腺，消化腺,支气管,眼：瞳孔缩小，眼眉痛，头痛，视物不清,平滑肌：,兴奋,腺体,分泌增加：,呼吸困难,膀胱：尿失禁,胃肠：恶心呕吐,腹痛腹泻,便失禁,心血管：心率减慢，血压下降,第四十六页，共五十六页。,N样症状(zhngzhung),中枢神经系统：先兴奋，后抑制 不安，头痛，头昏，昏迷(hnm)，窒息,肌束震颤(zhn chn),N1,副交感N节,节后纤维,释放,交感N节,（）,（）,节后纤维,释放,肾上腺髓质,释放,N2,Ach,（+）,M-R,NA,AD、NA,肌无力,肌麻痹,血压升高,第四十七页，共五十六页。,有机磷酸酯类的急性中毒(zhng d)表现,第四十八页，共五十六页。,（四）急性中毒及解救措施 1、一般处理：迅速消除毒物以免继续吸收 皮肤吸收者，应用(yngyng)温水和肥皂清洗皮肤 口中毒者 抽出胃液和毒物 反复洗胃：2NaHCO3溶液或1食盐水 导泻：硫酸镁 眼部染毒：可用2碳酸氢钠溶液或0.9盐水冲洗数分钟,注意：敌百虫不用碱性溶液(rngy)；对硫磷不用高锰酸钾溶液,第四十九页，共五十六页。,2、阿托品解除(jich)M样症状3、特效解毒药,第五十页，共五十六页。,阿托品的优缺点：a 迅速(xn s)缓解M样症状；b 解除部分CNS症状：使昏迷患者清醒 c 对抗部分N1R（+）症状 d 不能对抗N2R（+）症状（即骨骼肌震颤）e 不能恢复chE活性,第五十一页，共五十六页。,阿托品化