2022年医学专题—胁痛1(1).ppt

胁痛,Hypochondriac Pain中医(zhngy)内科学教研室,郝瑞春,第一页，共五十一页。,了解胁痛的概念，大体范围(fnwi)，预防调摄。熟悉胁痛的病因病机及诊查要点。掌握胁痛的辨证要点，治疗原则。掌握胁痛的分证论治。,目的(md)要求,第二页，共五十一页。,腋以下(yxi)至第十二肋骨,概念(ginin),胁痛：是指以一侧或两侧胁肋部疼痛(tngtng)为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。,第三页，共五十一页。,沿革(yng),1.胁痛的记载，最早见于内经（本病的发生主要(zhyo)与肝胆病变相关）。2.伤寒论（小柴胡汤）3.金匮要略提出水饮留于胁下所致胁痛（悬饮）十枣汤主之 4.诸病源候论指出胁痛的发病脏腑亦与肾有关。,第四页，共五十一页。,沿革(yng),4.南宋严用和济生方胁痛评治认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。5.景岳全书将胁痛分为外感与内伤的两大类。6.清李用粹证治汇补胁痛篇对胁痛的病机和治法进行了较为(jio wi)全面系统地描述。,第五页，共五十一页。,讨论(toln)范围,急、慢性肝炎(n yn)肝硬化急、慢性胆囊炎胆系结石胆道蛔虫肋间神经痛,第六页，共五十一页。,病因(bngyn),1情志不遂(b su)2跌仆损伤3饮食所伤4外感湿热5劳欲久病,第七页，共五十一页。,1情志(qn zh)不遂,1.或暴怒伤肝，或抑郁忧思 肝失条达，疏泄不利，气阻络痹 肝络失疏，不通则痛 肝郁(n y)气滞证。2.气郁日久瘀血渐生阻于胁络，不通则痛 瘀血阻络证,第八页，共五十一页。,2跌仆损伤(snshng),跌仆外伤，或因强力负重(fzhng)胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，不通则痛瘀血阻络证。,第九页，共五十一页。,3饮食(ynsh)所伤,饮食不节，过食肥甘(fi n)损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆肝胆失于疏泄，胁络失疏，不通则痛肝胆湿热证。,第十页，共五十一页。,4外感(wign)湿热,湿热之邪外袭，郁结(yji)少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄肝胆湿热证。,第十一页，共五十一页。,5劳欲久病,久病耗伤，劳欲过度使精血亏虚，肝阴不足(bz)，血不养肝，脉络失养，不荣则痛肝络失养证。,第十二页，共五十一页。,病机,1.基本病机：肝络失和(shh)2.病理变化：有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。3.病理性质：有虚实之别，然以实证属多。4.病理因素：以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以 气滞为先。5.病机转化：6.病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。,第十三页，共五十一页。,情志(qn zh)不遂肝郁气滞跌仆损伤瘀血停留 饮食所伤湿热内生 外感湿热邪郁少阳,肝胆(gndn)络脉失疏（实证）,胁痛,劳欲久病阴血不足(bz),肝胆络脉失养（虚证）,病因病机示意图,肝肾,胆,脾胃,肝络失和,第十四页，共五十一页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),一、诊断(zhndun)二、鉴别诊断,第十五页，共五十一页。,一、诊断(zhndun),1.主症：以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2.兼症：胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。3.病史：常用情志失调(shtio)、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。4.相关检查,第十六页，共五十一页。,三、相关检查,1.肝功能指标、各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2.B超、CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病诊断依据。3.血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。4.检测血中甲胎蛋白，可作为初步筛查肝内肿瘤(zhngli)的参考依据。,第十七页，共五十一页。,二、病证鉴别(jinbi),共同点：胁肋疼痛(tngtng),第十八页，共五十一页。,辨证论治(binzhnglnzh),一、辨证(binzhng)要点二、治则治法三、分证论治,第十九页，共五十一页。,一、辨证(binzhng)要点,（一）辨在气在血 气郁：多见胀痛，疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与 情绪变化有关；血瘀：多见刺痛，痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒 按，入夜痛甚。（二）辨属虚属实 实证：以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，疼 痛较重而拒按，脉实有力。虚证：多为阴血不足，脉络失养，病程长，来势缓，症见 其痛隐隐，绵绵不休(bxi)，并伴见全身阴血亏耗之证。,第二十页，共五十一页。,阴血不足来势(lish)缓病程长其痛隐隐，绵绵不休喜按脉虚阴血亏耗之证,病机病势病程痛势按压脉象(mixing)伴见证,气滞、血瘀、湿热来势急病程(bngchng)短疼痛较重拒按脉实有力气滞、血瘀、湿热,鉴别点 实 虚,胁 痛 虚 实 辨,第二十一页，共五十一页。,二、治则治法,基本治则：疏肝和络止痛。实证：宜用理气、活血、清利(qn l)湿热之法；虚证：宜补中寓通，以补为主，采用滋阴、养血、柔肝之法。,第二十二页，共五十一页。,三、分证论治,（一）肝郁气滞证（二）肝胆湿热(sh r)证（三）瘀血阻络证（四）肝络失养证,第二十三页，共五十一页。,（一）肝郁(n y)气滞证,1.症状 主症:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼 痛每因情志变化而增减(zn jin)。兼症:胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳 少口苦。舌脉:舌苔薄白，脉弦。2.病机析要:见课本。3.治法:疏肝理气。,第二十四页，共五十一页。,（一）肝气(gnq)郁结证,4.代表方：柴胡疏肝散。5.常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气止痛 白芍(bi sho)、甘草养血柔肝，缓急止痛 川芎、郁金活血行气通络,第二十五页，共五十一页。,（一）肝气(gnq)郁结证,6.加减：胁痛甚：可加青皮、延胡索增强理气止痛之力。气郁化火：加山栀、丹皮(dn p)、黄芩、夏枯草。肝气横逆犯脾：加茯苓、白术 郁火伤阴：酌配枸杞、菊花、何首乌、丹皮、山栀。兼见血瘀：加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金 胃失和降：加半夏、陈皮、旋复花。,第二十六页，共五十一页。,（二）肝胆(gndn)湿热证,1.症状：主症：胁痛胀痛或灼热疼痛(tngtng)。兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽或身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。2.病机析要:见课本。3.治法：清热利湿。,第二十七页，共五十一页。,（二）肝胆(gndn)湿热证,4代表方：龙胆泻肝汤。5常用药 龙胆草清利肝胆湿热 山栀、黄芩清肝泻火 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛 泽泻(z xi)、车前子渗湿清热,第二十八页，共五十一页。,（二）肝胆(gndn)湿热证,6加减兼发热(f r)、黄疸，加茵陈、黄柏。大便不通，腹胀，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫，乌梅丸安蛔，再予驱虫。,第二十九页，共五十一页。,（三）瘀血(y xu)阻络证,1症状 主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处(tngch)拒按，入夜痛甚。兼症：胁下或见癥块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。2病机析要:见课本。3治法：祛瘀通络。,第三十页，共五十一页。,（三）瘀血(y xu)阻络证,4.代表方：血府逐瘀汤5.常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳疏肝理气止痛(zh tn)。制香附、川楝子、郁金行气活血 五灵脂、延胡索散瘀，活血止痛。三七活血通络、去瘀生新。,第三十一页，共五十一页。,（三）瘀血(y xu)阻络证,6加减：跌打损伤积瘀肿痛：加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛（复元活血汤）。胁下癥块，正气(zhngq)未衰：酌加三棱、莪术、土鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。,第三十二页，共五十一页。,（四）肝络失养证,1症状：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重(jizhng)。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2病机析要:见课本。3治法：养阴柔肝。,第三十三页，共五十一页。,（四）肝络失养证,4代表方：一贯煎。5常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋阴(z yn)柔肝。当归、白芍、炙甘草养血柔肝、缓急止痛。川楝子、延胡索疏肝理气止痛。,第三十四页，共五十一页。,（四）肝络失养证,6加减：阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬。心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头晕目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚(yn x)火旺，加黄柏、知母、地骨皮。,第三十五页，共五十一页。,预防(yfng)调护,第三十六页，共五十一页。,结语(jiy),1.概念(ginin)。2.病因：情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。3.基本病机：肝络失和4.病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：阴血不足，肝络失养，不荣则痛。5.病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。,第三十七页，共五十一页。,结语(jiy),6.辨证应辨在气、在血，属虚属实。7.以疏肝和络止痛为基本治则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴养血柔肝，佐以理气和络，补中寓通。8.临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血(y xu)阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。,第三十八页，共五十一页。,第三十九页，共五十一页。,胁痛歌诀(gju),胁痛病位主肝胆，实多虚少气血辨，滞瘀湿热(sh r)肝阴虚，以通为主虚滋肝。气郁柴胡疏肝散，瘀血血府或复元，肝胆湿热龙胆妙，肝络失养一贯煎。,第四十页，共五十一页。,1.胁痛的病理变化可归纳为 与 两类。2.胁痛有实有虚，实证以、为主，三者又以 为先。虚证多属，。3.胁痛治疗原则当根据 的理论，以 为基本(jbn)治则。4.胁痛肝郁气滞证的方药是，肝络失养证的方药是。,第四十一页，共五十一页。,（三）单项选择题(从每一题的四个备选答案中选出一个最正确的答案，并将正确答案的号码(hom)填写在题干后的括号内)1.胁痛的基本病机为()。A.肝郁气滞 B.气滞血瘀 C.湿热内蕴 D.肝络失和2.胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛与情志变化有关，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛缓解，纳少口苦，舌苔薄白，肋弦。治疗方剂宜首选()。A.六磨汤 B.柴胡疏肝散 C.逍遥散 D.木香顺气散,第四十二页，共五十一页。,简述(jin sh)胁痛常见的证型、治法、代表方。,第四十三页，共五十一页。,杨某，女，54岁，干部。2002年5月28日初诊。患者有慢性肝炎病史，长期两胁疼痛，不耐烦劳，近几日因遇劳后出现胁肋隐痛，悠悠不休，伴头晕耳鸣，肢倦乏力，口干咽燥，性情急躁易怒，失眠多梦，两目干涩。既往史：无其他疾病(jbng)史。体检：形体消瘦，眼圈黧黑肝轻度肿大，右肋下1.0cm,舌淡红，少苔，脉细数。实验室检查：血常规：正常。肝功能示：谷草转氨酶45U/L。,第四十四页，共五十一页。,分析：患者以两胁部隐痛为主症，故诊断为胁痛。患者慢性肝炎病史已久，使肝休受损，肝之阴血不足，不荣则痛，故出现两胁疼痛；肝失濡养，肝气不疏，故而烦躁易怒；肝开窍于目，肝阴不足则两目干涩，阴不敛阳致阳亢于上而见头晕；肝肾同源，肝之阴血亏虚则肾阴亦虚，肾开窍于耳，肾虚则耳鸣；肝肾阴虚，机体失于濡养，则肢倦乏力、形体消瘦；阴虚津液不能上承而口干咽燥；阴虚内热则有失眠多梦；舌红、少苔、脉细数均为肝亏阴虚之象。综上分析，辨证属肝阴不足。治法：滋养肝肾，兼平肝木方药(fngyo)：一贯煎加减。生地30克 枸杞15克 沙参25克 麦冬15克 元胡10克 郁金10克 白芍15克 当归15克 川楝子10克 栀子15克 炒枣仁15克。,第四十五页，共五十一页。,姜某，男，36岁。1992年2月15日初诊。右胁痛有半年之久，近1个月加重，疼痛(tngtng)如针刺，连及右侧肩背，身有微热，小便深黄，大便深黄稀溏。B超检查揭示“肝胆管泥沙样结石”。舌苔白腻，脉弦。,第四十六页，共五十一页。,证属肝胆湿热郁结，疏泄不利所致。治宜疏肝利胆，清热利湿。以自拟“柴胡排石汤”治疗。柴胡18 g，黄芩10g，刘寄奴10g，鸡内金10g，海金沙10g，茵陈15g，白芍16g，川楝子10g，鱼腥草15g，