2022年医学专题—肺部真菌的诊治(1).ppt

肺部真菌病的诊治(zhnzh),华中科技大学附属(fsh)协和医院呼吸科贺新良,第一页，共六十八页。,常xx,男，35岁,常xx,男，35岁，住院号 895810持续(chx)高热2周，无咳嗽、无咯痰、无咯血,第二页，共六十八页。,常xx体温(twn),第三页，共六十八页。,常xx血清(xuqng)免疫球蛋白,第四页，共六十八页。,常xx胸CT片,第五页，共六十八页。,常xx胸CT片,第六页，共六十八页。,如何(rh)进一步处理？,纤维支气管镜周围型病变，不易诊断经皮肺穿刺活检(hu jin)距胸壁远，气胸风险大痰检无痰，没法检查诊断性治疗：抗痨？抗Gram(+)菌？抗Gram(-)菌？,当地医院(yyun)抗痨2周无效,夫烯地酸无效,美罗培南无效,第七页，共六十八页。,Day 0,Day 10,Day 3,侵袭(qnx)性肺曲霉菌的CT影像演变,Caillot D et al,J Clin Oncol 2001;19:253-9,第八页，共六十八页。,结节(ji ji)伴随晕轮征是肺曲霉菌病的早期征象,Herbrecht R et al.N Engl J Med.2002;347:408-415.,第九页，共六十八页。,晕轮征的病理学基础(jch),第十页，共六十八页。,曲霉菌感染(gnrn)类型与宿主的免疫力关系,免疫(miny)功能低下,Frequency of aspergillosis,过敏(gumn),Frequency of aspergillosis,Acute IA,Subacute IACNPA,AspergillomaChronic cavitaryChronic fibrosing,ABPAAllergic sinusitis,IA=invasive aspergillosis CNPA=Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis ABPA=allergic bronchopulmonary aspergillosis,第十一页，共六十八页。,腐生性(shngxng)曲菌病(曲霉肿),air crescent sign空气(kngq)新月征,第十二页，共六十八页。,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,第十三页，共六十八页。,2 months later,第十四页，共六十八页。,Semi-invasive(ChronicNecrotizing)Aspergillosis,第十五页，共六十八页。,Airway-invasive Aspergillosis,第十六页，共六十八页。,Bronchopneumonia aspergillosis,第十七页，共六十八页。,常xx胸CT:晕轮征,第十八页，共六十八页。,常xx体温(twn)变化与药物治疗,伊曲康唑ALT 79,3天后(tin hu)，ALT 122改伏立康唑0.2Bid,伏立康唑4天后(tin hu)，ALT 66,第十九页，共六十八页。,常xx抗真菌治疗(zhlio)9天后,第二十页，共六十八页。,常xx抗真菌治疗(zhlio)9天后,第二十一页，共六十八页。,彭xx，喉癌(hu i)术后,第二十二页，共六十八页。,彭xx，喉癌(hu i)术后，痰检找到曲霉菌丝,第二十三页，共六十八页。,彭xx，喉癌(hu i)术后，两性霉素治疗25d后,第二十四页，共六十八页。,彭xx，喉癌(hu i)术后，两性霉素治疗25d后,第二十五页，共六十八页。,两性霉素的优缺点,便宜(biny)抗真菌谱广毒性大往往需要激素减毒，有加重感染的危险疗程长,第二十六页，共六十八页。,真菌(zhnjn)感染当前的趋势和困惑,深部真菌感染在增加(zngji)！念珠菌感染在增加？白念感染比例下降非白念感染比例在增加！霉菌(非酵母菌)感染在增加？,第二十七页，共六十八页。,武汉某大学医院1993年3月1995年12月医院内真菌(zhnjn)深部感染调查,病原菌1725株,262株真菌(zhnjn)构成比,韦莉萍，等.中华(Zhnghu)医院感染学杂志,1998;8(1):28-30,第二十八页，共六十八页。,上海某大学医院1997年10月1999年12月的医院内真菌(zhnjn)感染进行前瞻性调查,送检细菌、真菌培养标本2312 份真菌842 株,检出率为36.42%细菌950 株,检出率为41.09%同时(tngsh)检出真菌和细菌742 份,病原总检出率为45.42%,842 株真菌(zhnjn)的构成比,尹有宽,等，中华医院感染学杂志，2004,14(11):13081320,第二十九页，共六十八页。,Oral thrush 鹅口疮,The white material are masses of the yeast,第三十页，共六十八页。,气管(qgun)念珠菌病,第三十一页，共六十八页。,霉菌(非念珠菌)感染(gnrn)真的很少吗？,第三十二页，共六十八页。,日本：内脏真菌(zhnjn)感染流行病调查,方法尸检标本肉眼及病理(bngl)检查真菌血症或念珠菌血症还参考临床资料真菌病定义真菌性微生物感染，包括念珠菌、曲菌病、隐球菌、接合菌等，不包括丝状细菌（如:足放线菌、诺卡氏菌属、链霉菌属）和卡氏肺囊虫感染，不包括浅表真菌感染时间及样本量：1969-1994；22,769-39,333例/年,Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,1999,37:17321738,第三十三页，共六十八页。,1969年-1994年日本尸检真菌感染(gnrn)率(真菌感染(gnrn)/尸检数)和病菌构成状况,Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,1999,37:17321738,感染率,第三十四页，共六十八页。,Distribution of causative agents of mycoses by organ,1990-1994 Japan,第三十五页，共六十八页。,1989年与1994年日本(r bn)严重真菌感染病因比较,Yamazaki T,et al.Journal Of Clinical Microbiology,1999,37:17321738,第三十六页，共六十八页。,德国Frankfurt/main大学医院1978-1992年尸检真菌(zhnjn)感染趋势,感染率%/构成(guchng)比%,Groll AH,et al.J Infect.1996 Jul;33(1):23-32,Retrospective analysis of all 8124 autopsies between 1 january 1978 and 31 December 1992(10 891 patients in total,真菌(zhnjn)感染率74.6%),第三十七页，共六十八页。,北京某大医院1953-1993年尸检深部真菌(zhnjn)感染情况,70%(60/85)存在(cnzi)肺部真菌感染类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等)占15%(13/85),霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85%(72/85),85/3447=2.47%深部真菌(zhnjn)感染,杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志.1996;76(5):352-354,感染率%,第三十八页，共六十八页。,美国19801997年间(ninjin)侵袭性真菌感染死亡率趋势,McNeil MM,et al,Clin Infect Dis 2001;33:641,1981,1986,1991,1996,率/10万人,年度(nind),0.0,0.2,0.6,0.4,第三十九页，共六十八页。,问题(wnt)和困惑,体液和分泌物的化验能告诉我们真相吗？浅表感染和念珠菌属易于(yy)检测阳性深部侵袭性感染不易找到病原体其他的检测技术(如半乳甘露聚糖)未能广泛开展为什么非白念感染的比例在增加？氟康唑的选择性压力？检测技术的进步？为什么尸检曲菌感染的比例会增加？治疗失败率高，导致尸检曲菌感染比率增高？生前曲菌感染的诊断率低下,第四十页，共六十八页。,影响当前机会性真菌感染流行(lixng)趋势的因素,易感宿主增加诊断真菌感染的水平提高(t go)移植技术的变化激素和免疫抑制剂应用增多抗生素预防性治疗增加,Singh,N.Clinical Infectious Diseases 2001;33:16926,第四十一页，共六十八页。,Spores inhaled,Germination,Mass of hyphae(plateau phase),Hyphal elongation and branching,Aspergillus Life-cycle,第四十二页，共六十八页。,Aspergillus fumigatus烟曲霉菌,(a)High-power photomicrograph demonstrates conidiophores with the characteristic head appearance and minute spores.(b)Medium-power photomicrograph shows septate hyphae branching at an angle of approximately 45,第四十三页，共六十八页。,曲菌病分类(fn li),呼吸道/鼻持续(chx)定植曲菌,呼吸道/鼻吸入曲菌,侵袭性曲菌病 急性(jxng)(1 月)亚急性/慢性坏死性(1-3 月),慢性曲菌病(3 月)慢性空洞型肺曲菌病 肺曲菌球 慢性致纤维化性肺曲菌病 慢性侵袭性副鼻窦炎 上颚窦曲菌球,过敏性 过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)外源性过敏性(支气管)肺泡炎(EAA)哮喘合并真菌过敏 过敏性曲菌性副鼻窦炎(嗜酸性真菌性鼻副鼻窦炎),第四十四页，共六十八页。,肺部曲菌病分类(fn li),腐生曲菌病(曲菌球)过敏性支气管肺曲菌病半侵袭性曲菌病(慢性(mn xng)坏死性曲菌病)肺侵袭性曲菌病(IPA)(acute tracheo-bronchitis,bronchiolitis,bronchopneumonia,obstructing bronchopulmonary aspergillosis)血管侵袭性曲菌病,第四十五页，共六十八页。,儿童和成人致病性曲菌种类(zhngli)分布,Species儿童(r tng)1 成人2(n=26 isolates)(n=256 isolates)烟曲霉 4171(67%)黄曲霉1741(16%)黑曲霉114(5%)构巢曲霉 1 2(5%)土曲霉3 8(3%),1 Walmsley S,et al.Pediatr Infect Dis J 1993;12:673-82.2 Perfect JR,et al.Clin Infect Dis 2001;33:1824-33.,第四十六页，共六十八页。,美国24所医学中心曲菌培养阳性(yngxng)调查1,1995.1.1 to 1995.12.31.,*ABPA,allergic bronchopulmonary aspergillosis.1Perfect JR,et al.Clinical Infectious Diseases 2001;33:182433,第四十七页，共六十八页。,曲霉菌培养阳性患者(hunzh)曲霉病类型,Perfect JR,et al.Clinical Infectious Diseases 2001;33:182433,第四十八页，共六十八页。,曲霉菌培养阳性(yngxng)患者的基础疾病,%,Perfect JR,et al.Clinical Infectious Diseases 2001;33:182433,第四十九页，共六十八页。,侵袭(qnx)性曲霉菌病危险因素,高危(