2022年医学专题—肺癌化疗副作用(1).ppt

,肺癌化疗(hu lio)副作用的处理,第一页，共四十页。,前言(qin yn),近几十年来，随着新的抗癌药物的不断研制，肿瘤化疗的广泛应用，疗效有了较大的改善。但是，目有临床使用的抗癌药物的选择性不高,敌我不分，在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用。成为限制用量、阻碍疗效发挥的主要问题。因此，尽早地预测毒副反应并及时进行有效的处理，对于保证顺利完成治疗(zhlio)及提高长期生活质量是至关重要的。,第二页，共四十页。,一、骨髓(su)抑制,大多数抗癌药物(yow)均有不同程度的骨髓抑制，且常为剂量限制性毒性。由于血细胞半衰期不同，化疗后通常粒细胞减少发生较快，血小板减少次之，而贫血发生较晚。,第三页，共四十页。,1粒细胞减少(jinsho),除长春新碱、博莱霉素、左旋门冬酰胺酶外，大多数抗癌药对白细胞影响较大，并且出现的早晚和持续的时间不同，如氮芥、环磷酰胺等表现为近期(jn q)毒性作用，大剂量冲击治疗时停药后34天白细胞开始下降。有些药物如长春花碱、甲氨喋呤、羟基脲等，则多在用药后1014天白细胞开始下降，第20天开始回升，表现为中期毒性作用。而丝裂霉素、卡氮芥、环己亚硝脲、甲基苄肼、6-巯基嘌呤及马利兰等在用药后3周才出现白细胞下降，46周后有所回升，表现为延期毒性作用。,第四页，共四十页。,粒细胞减少的主要后果为严重感染，严重感染与粒细胞减少的程度和持续时间有关。所以，在临床用药时要注意尽量不要对造血系统近期、中期和延期毒性反应的抗癌药物联合应用。每次疗程前及治疗中定期复查血象，并据此调整药量。当粒细胞降低于1.0109/L，并且持续7天以上，发生(fshng)严重感染的机会明显增加，此时病人无论有无发热，均可予预防性抗菌素治疗，新鲜血输注。如病人出现发热，应及时做血培养和可疑感染部位的培养，并尽快联合使用有效的广谱抗菌药物。近年来，临床开始应用基因重组的集落刺激因子配合舯瘤化疗，取得了很好的效果。G-CSF和GM-CSF刺激粒细胞/单核细胞的形成和向外周血释放，能显著减轻化疗药物引起的骨髓抑制，加快外周血象的恢复。,第五页，共四十页。,2血小板减少(jinsho),临床上化疗后血小板减少而导致严重出血的并发症并不常见，当血小板低于2万，内脏(nizng)出血的危险性加大；当血小板低于1万时，容易出现中枢神经系统出血、胃肠道大出血，对于化疗引起的血小板显著减少，可使用低剂量糖皮质激素（例如强的松10mg，每日12次），并给予血小板悬液输注。最新研究发现了一些能促进血小板生长的细胞因子，例如TPO、白介素-III和白介素-XI。,第六页，共四十页。,二、消化系统(xiohu xtng)毒性,1恶心呕吐 是抗肿瘤治疗中的一个(y)重要而常见的并发症，几乎所有的化疗药均有致吐潜能。严重的呕吐可导致脱水、电解质失调、衰弱，甚至使患者拒绝再次治疗。呕吐的机理为：化疗药物直接刺激胃肠道引起呕吐；化疗药物可引起肠壁嗜铬细胞释放5-HT，后者作用于小肠的5-HT受体，通过迷走神经传至位于第四脑室的化学感受诱发区（CTZ）（5-HT也可直接激活CTZ的5-HT3受体），CTZ再将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。化疗引起的呕吐通常有三种表现形式：立即呕吐：使用化疗后24小时以内发生的呕吐；延迟呕吐：是指化疗24小时以后至第57天所发生的呕吐；先期呕吐：是指病人在第一个治疗周期经历了难受的急性呕吐之后，在下一次化疗给药之前所发生的条件反射性呕吐。,第七页，共四十页。,控制呕吐的药物(yow)按其机制可分为：多巴胺受体拮抗剂：如胃复安、氟哌啶醇、氯丙嗪；5-HT3受体拮抗剂：如司琼类；抗组胺药：如苯海拉明；糖皮质激素：如地塞米松；抗焦虑药：如安定、氯羟安定。此外，甲孕酮或甲地孕酮对预防化疗引起的恶心和食欲不振有较好的效果。,第八页，共四十页。,值得提出的是，频繁的恶心、呕吐可使病人出现脱水、电解质失调、衰弱。极个别的剧烈呕吐还可引起胃贲门部粘膜撕裂出血，使病人出现呕血，进而导致出血性休克，此外长时间剧烈呕吐降低了患者对化疗的耐受力，并对化疗产生恐惧心理甚至中断治疗。因此，呕吐的治疗需要综合治疗，正确的护理、心理治疗与药物治疗具有同等(tngdng)的价值，控制呕吐的药物通常需要联合应用，其原则是：联合药物通常需要联合应用，其原则是：联合的药物应用不同的作用机理，疗效能相加而不是毒性重叠。如地塞米松和胃复安、5-HT3受体拮抗剂联合应用能增加疗效；安定和胃复安联用，既可减少病人的焦虑，又能减少胃复安的锥体外系症状。,第九页，共四十页。,2粘膜炎、腹泻(fxi)、便秘,化疗药物容易引起口腔炎、口腔溃疡、唇舌损害、食道炎。最常引起粘膜炎的药物是甲氨喋呤、抗生素类和氟脲嘧啶，治疗上以对症为主，如口腔溃疡疼痛可用局麻药止痛等、溃疡贴、康复(kngf)新嗽口液。,第十页，共四十页。,化疗药物还常引起腹泻和便秘。化疗药物所致腹泻程度，世界卫生组织规定轻度为发生在两天以内的暂时性腹泻；中度为虽然腹泻已超过两天，但病人仍能耐受，不需要治疗；重度为病人由于腹泻已不能耐受，需要立即给予治疗；严重度腹泻为发生血性腹泻。最常引起腹泻的化疗药物有5-氟尿嘧啶类（包括优福啶，嘧福啶，氟铁龙和希罗达），氨甲喋呤，阿霉素，阿糖胞苷和顺铂等，尤其是当药物剂量提高时，更容易发生严重腹泻；氟脲嘧啶大剂量或连续用药可导致严重腹泻甚至血性腹泻。因此，病人在化疗期间发生腹泻应及时与经治医师联系。医师应该根据腹泻程度，大便性质，尤其注意(zh y)是否为血性或肠粘膜排出，所应用的化疗药物种类，剂量，化疗所进行的阶段以及病人的具体情况等综合考虑，做出是否需要停止化疗以及给予对症支持治疗等决定。无论如何，在化疗期间出现中度以上腹泻者，应考虑为药物不良反应，是暂停化疗的指征。对接受氟尿嘧啶类静脉注射化疗期间，特别是剂量较大时，应严防严重腹泻发生。当腹泻伴有腹痛，或血性腹泻或肠粘膜排出者，应立即停止化疗。治疗上以对症为主，明显腹泻可给予易蒙停、思密达等肠道粘膜保护剂；补充足够的液体达到满足机体需要和加速药物排出目的，补充足够营养和电解质，必要时暂时禁食和应用抗生素防治肠道感染，以利肠粘膜恢复正常。,第十一页，共四十页。,长春碱类可影响肠道运动而产生便秘(bin m)，症状于用药后3天内发生，不一定伴有周围神经损害。便秘(bin m)可适当给予轻泻剂。,第十二页，共四十页。,3肝脏(gnzng)毒性,多抗肿瘤药物在肝内代谢转换，可导致不同程度的肝损害。多数以ALT（SGPT）升高为主,一般情况下为一过性，发生于化疗后714天，停药给予保肝治疗(zhlio)后很快恢复。关键在于及时发现，因此在化疗前、中、后应定期作肝功能检查，肝功能异常病人应慎用或禁用肝损大的药物，并根据损伤情况调整用药剂量。化疗开始前肝功能检查应在正常范围。,第十三页，共四十页。,化疗药物引起的肝损害主要有三个方面：中毒性肝炎：由于(yuy)药物或代谢物直接引起急性肝细胞功能障碍，表现为SGPT升高，可产生胆汁淤积和脂肪浸润，常见的药物有氨甲喋呤、左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、足叶乙甙等；静脉闭塞性肝病：由于肝静脉内皮细胞受损，血栓形成和肝细胞坏死，造成肝小叶小血管闭塞、静脉回流障碍，表现为SGPT升高、腹水、肝肿大和肝性脑病，常见的药物有氮烯咪胺、6-巯基嘌呤、放线菌素等；肝纤维化：甲氨嘌呤如长期应用可导致纤维化，尤其是牛皮癣患者和老年病人多见，这种纤维化可导致肝硬化，长期小剂量给药较大剂量脉冲治疗更易发生。,第十四页，共四十页。,化疗中尤其应注意饮食，合理营养、充足营养，以期提高机体对化疗的耐受力，保证化疗顺利完成，促进康复。化疗病人多口渴心烦，宜多吃水果，西瓜等清凉健胃、消渴除烦的食品，不宜(by)过食辛辣及油腻之物，食物以清淡些为佳。化疗后不宜(by)食生冷食物、粗糙的食物及水果。一般而言，癌症病人以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，主张食谱的多样化，以补充化疗对身体的消耗。,第十五页，共四十页。,三、泌尿系统(m nio x tn)毒性,1肾毒性 许多抗肿瘤药物及其代谢物以肾脏(shnzng)排出体外，所以肾脏(shnzng)容易受到损害，可在用药时即刻发生，也可在长期应用中或停药后延迟发生。容易发生肾毒性的药物有顺铂、大剂量甲氨喋呤和链脲霉素。长期应用容易发生肾毒性的有丝裂霉素、亚硝脲类。顺铂的肾毒性最为突出，肾脏毒性是此药的剂量限制性毒性，主要表现为肾小管上皮细胞的变性、坏死、间质水肿，临床表现为用药后314天血肌酐升高，剂量低于100mg/m2通常很少引起肾损害，但是超过此剂量则需要水化。,第十六页，共四十页。,常规剂量的甲氨喋呤很少引起肾毒性，在大剂量用药时，其原形及代谢物可沉积于肾小管而产生急性肾毒性，故在用药期间应给予碱化尿液及水化。丝裂霉素的肾毒性低于顺铂，临床上可表现为缓慢发展的血肌酐升高或暴发性微血管病溶血性贫血（MAHA），其发生(fshng)与药物的累积剂量有关，有报告丝裂霉素的累积量超过70mg/m2时，MAHA的发生(fshng)率可高达25%30%。MAHA临床表现为严重的溶血性贫血，12周后出现肾功能障碍，输血可促发或加重MAHA，所以丝裂霉素给药时应避免或尽量减少输血。,第十七页，共四十页。,2膀胱炎 引起膀胱炎的主要药物是环磷酰胺和异环磷酸胺，这两种药物在体内的代谢产物丙烯醛是引起膀胱上皮损伤的主要致病因素，通常在静脉给药，尤其是大剂量的给药后早期发生。表现(bioxin)为出血性坏死性膀胱炎。故在大剂量应用环磷酰胺和异环磷酰胺时，除大量饮水和碱化尿液外，还需给予泌尿道保护剂，常用药物为巯乙磺酸钠，其能与丙烯醛形成无毒性化合物硫醚，一般在给予环磷酰胺和异环磷酰胺的0时、4时、8时分别给予上述药物剂量的20%的巯乙磺酸钠。另外，膀胱炎还可出现在膀胱内灌注化疗或生物调节剂、骨髓移植预处理时。,第十八页，共四十页。,四、心脏(xnzng)毒性,蒽环类药物是引起心脏损害的最主要药物，尤其是阿霉素。引起的心脏毒性有急性、慢性两种。11%的病人接受阿霉素后可出现急性毒性，表现为非特异性心电图变化如T波平坦、ST-T段压低和偶发室早，这种急性毒性与阿霉素的总剂量无关，而且时间短暂，一般不影响(yngxing)继续用药。连续应用阿霉素达到一定剂量时可出现慢性严重的损害，表现为可导致心力衰竭的心肌病，有报告阿霉素总剂量400mg/m2时，发生率为3%；550mg时为11%；剂量800mg/m2发生率可达18%。故临床上推荐的阿霉素累积总剂量不超过500 mg/m2，但在年老体弱、有心脏病史、纵隔放疗后的病人，总剂量不应超过350 mg/m2。关于阿霉素的心脏毒性发生机理，一般认为主要是自由基的作用。动物试验和体外试验也显示VitE和辅酶Q10等药物可降低阿霉素的心脏毒性，故目前临床上在阿霉素治疗时给予上述药物保护心脏。,第十九页，共四十页。,近年来，蒽环类的抗癌药物不断更新，表阿霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素相继问世，这三种药物在致心脏(xnzng)毒性方面明显低于阿霉素。另外，除蒽环类药物外，在使用大剂量环磷酰胺、氟脲嘧啶、米托蒽醌、高三尖杉酯碱、羟基喜树碱等时也可引起心脏(xnzng)毒性，甚至引起猝死。,第二十页，共四十页。,五呼吸系统(h x x tn)毒性,引起(ynq)肺损伤的抗癌药物种类繁多，目前已涉及每一类化疗药物，如博莱霉素、丝裂霉素、马利兰、甲氨喋呤等等。抗癌药物引起(ynq)的肺损害按病变性质主要可分为以下二类：,第二十一页，共四十页。,1肺嗜酸细胞浸润综合征（PIE）属于过敏反应，表现为弥漫性间质性肺炎，末梢血嗜酸细胞增多的急性肺病损害。临床常见于博莱霉素、甲氨喋呤和甲基苄肼。患者在用药数小时至数日内出现急性发作，一般表现为急性呼吸困难、不明原因的干咳和发热。化验检查可见周围血嗜酸细胞增多，X线表现为两肺间质浸润，大多数表现为双侧弥漫性斑点状病变，呈外向性分布。一般预后尚可，停止化疗(hu lio)和给予糖皮质激素及抗过敏药后可迅速消退。,