2022年医学专题—肺炎的讲稿(1).ppt

肺部感染性疾病(jbng)Infections Diseases of Lung,宜宾二医院(yyun)呼吸内科 胡世玲,第一页，共六十八页。,肺 炎 概 述,第二页，共六十八页。,Definition,指包括终末气道、肺泡(fipo)腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,第三页，共六十八页。,指包括终末气道、肺泡(fipo)腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,Definition,第四页，共六十八页。,世界范围(fnwi)内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。,肺炎(fiyn)的发病率和死亡率高。,Epidemiology,第五页，共六十八页。,2001年我国居民(jmn)死亡原因顺位,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),城 市,农 村,顺位,原因(yunyn),死亡率(/10万),死亡率(/10万),原因(yunyn),顺位,1,恶性肿瘤,135.59/10万,1,呼吸系病,133.42/10万,2,脑血管病,111.01/10万,2,脑血管病,112.60/10万,3,心脏病,95.77/10万,3,恶性肿瘤,105.36/10万,4,呼吸系病,72.64/10万,4,心脏病,77.72/10万,5,损伤和中毒,31.92/10万,5,损伤和中毒,63.69/10万,第六页，共六十八页。,美国的社区获得(hud)性肺炎流行病学资料,社区获得性肺炎每年(minin)发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率：门诊 15 住院 12 ICU 40%,1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:820 2.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730,第七页，共六十八页。,肺炎(fiyn)发生率和病死率高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性(mn xng)疾病、大手术等）院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,第八页，共六十八页。,Etiology,肺炎的发生(fshng)取决于两个因素：,病原体,宿 主,肺 炎,数量(shling)多,毒力强,免疫防御(fngy)系统损害,第九页，共六十八页。,分类(fn li),解剖(jipu)分类 病因分类 患病环境分类,第十页，共六十八页。,解剖(jipu)分类,Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia,第十一页，共六十八页。,大叶性肺炎,第十二页，共六十八页。,小叶(xioy)性肺炎,第十三页，共六十八页。,小叶(xioy)性肺炎,第十四页，共六十八页。,间质性肺炎(fiyn),第十五页，共六十八页。,病因(bngyn)分类,非感染性：理化因素(yn s)所致肺炎 感染性：,细菌性肺炎（bacterial pneumonia）非典型病原体所致(su zh)肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia）真菌性肺炎(fungal pneumonia）其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等,第十六页，共六十八页。,患病环境(hunjng)分类：,社区获得(hud)性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)医院内获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia,HAP),第十七页，共六十八页。,社区获得(hud)性肺炎(CAP)定 义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以G+球菌为主，肺炎球菌占40-50%,第十八页，共六十八页。,医院(yyun)获得性肺炎(HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时(xiosh)后在医院内发生 的肺炎。,以G 杆菌(gnjn)为主,定 义,第十九页，共六十八页。,Diagnosis,确定肺炎(fiyn)诊断 评估严重程度 确定病原体,第二十页，共六十八页。,确定肺炎(fiyn)诊断-诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X线检查(jinch)显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液,以上1-4项任何一项加第5项并除外(chwi)肺部其它疾病,第二十一页，共六十八页。,评估(pn)严重程度,评价病情的严重程度(chngd)对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！,第二十二页，共六十八页。,建议(jiny)CAP住院治疗的指标,年龄65岁 存在基础疾病(jbng)或相关因素：10项 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项,（中华医学会呼吸(hx)病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99）,具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时,第二十三页，共六十八页。,重症肺炎(fiyn)的诊断标准,1.意识障碍 2.呼吸频率30次/分 3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气 4.血压90/60mmHg 5.胸片示双侧或多肺叶受累(shu li)或入院48h内病变扩大50%6.少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,第二十四页，共六十八页。,确定(qudng)病原体,痰：标本采集方便(fngbin)，最常用。纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养,病原体的确定(qudng)对治疗有重要的指导作用！,第二十五页，共六十八页。,什么是合格(hg)的痰标本？,标本必须新鲜：室温下采集，立即送检(sn jin)标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5,痰标本采集最好(zu ho)在使用抗生素前，以提高培养的阳性率,第二十六页，共六十八页。,如何判断细菌培养(piyng)结果,痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml，两次以上(yshng)。防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml。经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml。BAL：细菌浓度104cfu/ml,可判断(pndun)为致病菌的：,第二十七页，共六十八页。,Therapy,抗感染治疗(zhlio)：最重要 对症支持治疗 并发症的处理,第二十八页，共六十八页。,抗感染治疗(zhlio),经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖(fgi)可能病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,第二十九页，共六十八页。,经验性治疗(zhlio),大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类,青壮年和无基础(jch)疾病的社区获得性肺炎：,肺炎(fiyn)链球菌,46%,流感嗜血杆菌,10%,肺炎支原体,25%,肺炎衣原体,14%,金黄色葡萄球菌,5%,Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,第三十页，共六十八页。,经验性治疗(zhlio),第二代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 喹诺酮类 或联合(linh)大环内酯类,老年人和有基础疾病(jbng)的社区获得性肺炎：,流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌,60%,肺炎衣原体,5%,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉氏菌,5%,15%,肺炎链球菌,15%,第三十一页，共六十八页。,经验性治疗(zhlio),第二(d r)、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,需要住院(zh yun)的社区获得性肺炎：,第三十二页，共六十八页。,经验性治疗(zhlio),第二(d r)、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,医院(yyun)获得性肺炎：,绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌,第三十三页，共六十八页。,经验性治疗(zhlio),第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基(nj)糖苷类,重症肺炎(fiyn)：,重锤猛击,第三十四页，共六十八页。,重症肺炎(fiyn),在强有力的抗感染治疗的基础(jch)上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。,第三十五页，共六十八页。,治疗(zhlio)后初评价,有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复,X 线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。无效(wxio):症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。需仔细分析原因,做必要检查,重新调整治疗方案。,治疗(zhlio)后4872小时对病情进行评价,第三十六页，共六十八页。,肺炎(fiyn)球菌肺炎(fiyn),Pneumococcal pneumonia,第三十七页，共六十八页。,Definition,由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病(q bn)急骤。,第三十八页，共六十八页。,Etiology,肺炎球菌,肺炎(fiyn)链球菌,第三十九页，共六十八页。,肺炎球菌为革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关，共86个血清型。肺炎球菌不产生毒素(d s)，其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,Pneumonococcus,第四十页，共六十八页。,Pathogenesis,肺炎球菌荚膜,肺泡(fipo)壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解(rngji)、吸收,肺泡(fipo)重新充气,第四十一页，共六十八页。,Pathology,充血(chngxu)期,红色(hngs)肝变样期,灰色(hus)肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,1-2天,3-4天,5-6天,若干天,第四十二页，共六十八页。,正常肺泡(fipo)组织,第四十三页，共六十八页。,肝变样(bin yn)期的肺泡组织,第四十四页，共六十八页。,Clinic Manifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨(ln y)、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,第四十五页，共六十八页。,Clinic Manifestation,畏寒 高热 胸痛 呼吸困难(h x kn nn)咳铁锈色痰（rusty sputum）,Typical Symptom,第四十六页，共六十八页。,Clinic Manifestation,肺实变体征 高热(gor)后出现口唇疱疹,Typical Signs,第四十七页，共六十八页。,Laboratory Examination,血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片(t pin)：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌 或链球菌 痰培养,第四十八页，共六十八页。,Imageology,早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密(zhm)阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,第四十九页，共六十八页。,典型(dinxng)x线表现-大叶性肺炎表现,第五十页，共六十八页。,支气管充气(chn q)征,CT Air-bronchogram,第五十一页，共六十八页。,Com